摘要：我國少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀不容樂觀，還存在相關(guān)制度不夠完善、投資不足、融資和籌資渠道不夠暢通等問題。要改變少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障的這種現(xiàn)狀，需要根據(jù)地方實(shí)際，完善新農(nóng)合的相關(guān)立法，更新籌資機(jī)制和拓寬籌資渠道，建立健全補(bǔ)償機(jī)制，形成規(guī)范的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

 

    關(guān)鍵詞：少數(shù)民族地區(qū)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；醫(yī)療保障體系

    

    全國第五次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國少數(shù)民族人口為113792211人，僅占全國總?cè)丝诘?.49%，與2000年相比，雖然增長了1.57個(gè)百分點(diǎn)，但多分布在西部邊陲的廣闊地域內(nèi)，少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，而且社會(huì)的發(fā)展不能很好地適應(yīng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展節(jié)奏，區(qū)域間存在差距，尤其是民族之間的發(fā)展差距更大；民族事業(yè)發(fā)展滯后，基礎(chǔ)設(shè)施落后，社會(huì)服務(wù)水平比較低，因?yàn)?zāi)、因病返貧的程度比較高。[1]少數(shù)民族地區(qū)的這些狀況不但使得其與中東部地區(qū)的差距有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)，而且也影響著我國和諧社會(huì)的建設(shè)進(jìn)程。而對(duì)少數(shù)民族地區(qū)來說，醫(yī)療保障是關(guān)乎民生以及區(qū)域社會(huì)服務(wù)水平的重要社會(huì)事業(yè)之一，因此研究少數(shù)民族地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療保障意義重大。

    一、目前我國少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及問題
    （一）有關(guān)概念

    醫(yī)療保障，通俗地講，就是解決醫(yī)療費(fèi)用的問題。在我國，隨著社會(huì)的發(fā)展和時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)療保障已經(jīng)成為民眾的安全網(wǎng)和社會(huì)的穩(wěn)定器，同時(shí)也對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了積極的促進(jìn)作用。我國的醫(yī)療保障主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保障三個(gè)層次。其中醫(yī)療保險(xiǎn)是主體層次，主要解決城鎮(zhèn)職工和居民、農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用問題。這里的農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)被稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是最低層次，主要為參保體系中無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助；補(bǔ)充醫(yī)療保障主要解決基本醫(yī)療保障之外多層次的醫(yī)療需求，包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等。

    （二）我國少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及問題

    1.保障的覆蓋水平相對(duì)較低，保障能力較弱。衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，全國范圍內(nèi)而言，自2008年實(shí)現(xiàn)全面覆蓋以來，我國新農(nóng)合的參合人口數(shù)在逐年增加，但區(qū)域間發(fā)展不均衡，東部地區(qū)的新農(nóng)合水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中西部地區(qū)，中西部地區(qū)的少數(shù)民族偏遠(yuǎn)地區(qū)的新農(nóng)合覆蓋水平相對(duì)較低。截止到2012年，東部發(fā)達(dá)地區(qū)如北京、上海、廣東新農(nóng)合的參合率分別為97.7%、99.0%、98.8%，相比之下，少數(shù)民族地區(qū)的新農(nóng)合參合率是比較低的。如云南、貴州、青海新農(nóng)合的參合率分別為94.0%、92.6%、91.2%。醫(yī)療保障還遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足居民的需要，新農(nóng)合的保障能力較弱，緩解看病貴、看病難等問題的作用不甚理想。[2]

    2.整體上的資金投入不足，籌資能力差。目前，我國雖然大力加強(qiáng)對(duì)少數(shù)民族地區(qū)的資金投入，但在醫(yī)療保障方面的投入?yún)s遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足完善和健全醫(yī)療保障系統(tǒng)的需要。數(shù)字顯示，在資金投入上，2005年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為8659.9億元，其中農(nóng)村的衛(wèi)生費(fèi)用只占27.4%。同年年底，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)40907個(gè)，僅占全國的13.7%，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員101.2萬人，只占全國的18.6%；在籌資方面，新農(nóng)合制度資助的機(jī)制主要是個(gè)人、集體和政府三者相結(jié)合，以個(gè)人繳費(fèi)為主，輔以集體扶持和政府資助。而少數(shù)民族大多集中在我國的中西部地區(qū)，中西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)于東部地區(qū)要滯后很多，貧困人口也較多，個(gè)人的籌資水平也低，使得本來財(cái)政就不寬裕的政府要投入更多的資金支持醫(yī)療保障，導(dǎo)致新農(nóng)合的籌資能力在少數(shù)民族地區(qū)大大減弱，甚至使新農(nóng)合往往流于表面或發(fā)揮不出真正的作用，更不能真正緩解看病貴、看病難的問題。

    二、問題的主要原因分析

    以上問題和不足使得很多少數(shù)民族居民在醫(yī)療保障中并沒有真正享受到優(yōu)惠，因而在個(gè)別區(qū)域未能真正起到改變民生之作用。究其原因，主要與少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合制度缺乏法律保障有很大的關(guān)聯(lián)。[3]表現(xiàn)為新農(nóng)合制度缺少與之相配套的立法，而且相關(guān)規(guī)章制度的可操作性也不強(qiáng)。

    到目前為止，我國的醫(yī)療保障制度除一些目標(biāo)原則、組織和資金管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)以及組合實(shí)施等的對(duì)少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合制度進(jìn)行規(guī)范的文件之外，尚且缺乏與之相配套的立法。這些規(guī)范性文件因區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同各異，加上不同行政部門對(duì)其理解上的差異，因而在執(zhí)行過程中也存在地區(qū)間差別。具體表現(xiàn)為因經(jīng)濟(jì)的差異，導(dǎo)致少數(shù)民族地區(qū)由于行政部門對(duì)于新農(nóng)合制度的理解程度不如中東部的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)而且相關(guān)的配套制度還存在程度不同的不完善，結(jié)果導(dǎo)致部分人員參加了合作醫(yī)療，但獲得的救助、補(bǔ)助水平比較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足其醫(yī)療的需要。另外，這些規(guī)范性文件在現(xiàn)實(shí)中缺乏可操作性，導(dǎo)致新農(nóng)合制度在運(yùn)行中出現(xiàn)很多現(xiàn)實(shí)困難，無法發(fā)揮其預(yù)設(shè)的功能。其可操作性不強(qiáng)主要表現(xiàn)為：

    （一）報(bào)銷程序的可操作性不強(qiáng)

    1.從全國范圍看，新農(nóng)合的有關(guān)程序是國家統(tǒng)一制定的，但是在具體的實(shí)施過程中因不同區(qū)域缺乏明確而統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果導(dǎo)致制定出來的地區(qū)性新農(nóng)合實(shí)施方案的可操作性差異較大。

    2.在少數(shù)民族地區(qū)，由于地區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)及管理水平相對(duì)有限，所制定出來的新農(nóng)合報(bào)銷程序可操作性不強(qiáng)，報(bào)銷手續(xù)繁雜，直接影響到農(nóng)民參合的積極性。據(jù)調(diào)查，一些少數(shù)民族地區(qū)的區(qū)外住院需要辦理的手續(xù)多而雜，如需開轉(zhuǎn)院證明、合作醫(yī)療證、住院病歷復(fù)印件、出院結(jié)算單、費(fèi)用清單等材料。[4]所以，各地新農(nóng)合實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一與少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)管理水平的有限，使得規(guī)范性文件在少數(shù)民族地區(qū)比其他地區(qū)更加難以實(shí)施。其次，隨著時(shí)代的變化，新農(nóng)合的補(bǔ)償制度差異比較大。即從縱向看，各少數(shù)民族聚居地區(qū)農(nóng)民所享受到的新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷制度變化是比較大的。2010年以前這些地區(qū)主要采用大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、大病統(tǒng)籌以及住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌三種模式，但在2010年以后全部采用住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的模式。這種統(tǒng)籌模式輕易地將諸如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的慢性疾病和常見病、多發(fā)病的報(bào)銷排除在新農(nóng)合制度之外，這對(duì)于人員分布比較分散、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不足的少數(shù)民族地區(qū)來說，無形中增加了農(nóng)民看病的難度，加大了他們的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)使其對(duì)新農(nóng)合的滿意度有所下降。

    （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律法規(guī)不健全

    1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，在新農(nóng)合制度實(shí)施的整個(gè)環(huán)節(jié)中處于最重要的地位。在我國，多數(shù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源（如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療器械等）主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，且這些地區(qū)已建立起比較完善的醫(yī)療保障監(jiān)督體系，相關(guān)部門進(jìn)行定期、不定期的檢查和抽查保障新農(nóng)合制度的有序、有效運(yùn)行。

    2.目前少數(shù)民族地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律約束相對(duì)是比較薄弱的，主要表現(xiàn)為上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏定期的全面的檢查，或者是因檢査流于表面而未能真正起到有效的監(jiān)督和約束，給一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合中違規(guī)操作留足了空間，為追求市場(chǎng)利益而忽視醫(yī)療服務(wù)、為追求利潤而加重參合人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等不良現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，既損害參合人員的利益，也帶來了一定的負(fù)面影響。

    （三）相關(guān)的法規(guī)或制度未能充分考慮少數(shù)民族地區(qū)人員的特點(diǎn)

    這樣致使部分參合人員被排除在新農(nóng)合制度之外，這種情況主要發(fā)生在那些參合但常年在外打工的流動(dòng)農(nóng)民身上。

    1.從全國范圍看，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，國家越來越重視對(duì)進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民的社會(huì)保障問題，出臺(tái)了一系列醫(yī)療保障的政策，并且使得農(nóng)民工的醫(yī)療保障狀況有了極大的改善；

    2.國家出臺(tái)的相關(guān)規(guī)范，忽略了少數(shù)民族地區(qū)的實(shí)際情況，比如忽略了大量農(nóng)民進(jìn)入東部發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)工的情況，沒有針對(duì)性地對(duì)少數(shù)民族地區(qū)流動(dòng)人口的轉(zhuǎn)診或異地就診制定系統(tǒng)而完備的制度，從而使有些在補(bǔ)償范圍之內(nèi)的疾病，會(huì)受時(shí)間、地點(diǎn)等的限制而往往無法獲得報(bào)銷。

    三、加強(qiáng)少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障的路徑選擇

    我國醫(yī)療保障制度的實(shí)踐證明：良好的制度保障、暢通的籌資和融資渠道以及科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制是確保醫(yī)療保障制度順利貫徹和成功實(shí)施的重要條件。因此，加強(qiáng)少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障，需要完善相關(guān)制度，做好籌資和融資工作以及建立健全相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制。

    （一）完善新農(nóng)合的相關(guān)立法

    1.強(qiáng)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府行為的立法。政府作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)者和實(shí)施的主體，其行為對(duì)于少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療保障水平的提高與持續(xù)發(fā)展具有重要的意義。加強(qiáng)對(duì)政府管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦部門的監(jiān)督與管理，保障政府在少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療保障建設(shè)中有所作為。要充分發(fā)揮政府的作用，建立農(nóng)村醫(yī)保政策的長效機(jī)制，并且以法律和規(guī)章制度的形式對(duì)各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例予以明確標(biāo)準(zhǔn)。尤其是在欠發(fā)達(dá)的中西部少數(shù)民族地區(qū)，中央政府應(yīng)該予以重點(diǎn)傾向性的關(guān)注和財(cái)政支持。必須立法要求各少數(shù)民族地區(qū)政府有針對(duì)性地對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行制度建設(shè)與創(chuàng)新。具體表現(xiàn)在:（1）出臺(tái)優(yōu)惠政策以保證先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)人才進(jìn)入少數(shù)民族地區(qū)；（2）在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上，通過對(duì)各少數(shù)民族地區(qū)政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中發(fā)揮的財(cái)政補(bǔ)助作用進(jìn)行規(guī)范，實(shí)現(xiàn)制度化、法治化，并對(duì)各種違反規(guī)定的行為予以嚴(yán)肅處理。即通過立法的形式對(duì)政府在醫(yī)療保障制度中的地位和各項(xiàng)職責(zé)加以明確，以保證各級(jí)政府在醫(yī)療保障制度的貫徹和執(zhí)行過程中能夠做到權(quán)責(zé)明晰，層次嚴(yán)謹(jǐn)，既不越級(jí)代辦，又不玩忽職守。[5]

    2.完善籌資機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制的立法。法律或制度是執(zhí)行國家政策的準(zhǔn)繩。對(duì)少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療保障而言，新農(nóng)合制度應(yīng)當(dāng)是在公平、合理、科學(xué)的法律和制度環(huán)境下順利推行的，這就要求在少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療保障的籌資、補(bǔ)償?shù)确矫娼�立完善機(jī)制；明確醫(yī)療保障體系特別是新農(nóng)合制度中不同團(tuán)體（集體）或個(gè)人的權(quán)利和義務(wù)。同時(shí)，為加強(qiáng)少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合資金的管理，應(yīng)根據(jù)地方實(shí)際制定出符合適宜的新農(nóng)合資金的管理制度，以明確規(guī)定資金使用的各項(xiàng)程序規(guī)范，保障少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合資金的管理、經(jīng)辦、監(jiān)管的公開性和財(cái)務(wù)的透明化，這樣既能加強(qiáng)政府的監(jiān)督，又能提高資金的管理水平和使用率。

    （二）更新籌資機(jī)制，拓寬籌資渠道

    醫(yī)療保障，資金是關(guān)鍵。因此，貫徹和實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療保障制度，需要充足的資金。在籌資機(jī)制方面，就少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療保障的籌資而言，各地政府所承擔(dān)的角色是非常重要的。少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐呢?cái)政能力和人民的生活水平制定籌資標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同地區(qū)支付能力的強(qiáng)弱增減補(bǔ)貼等，并多渠道籌集資金；就國家而言，加大對(duì)醫(yī)療保障制度建設(shè)的資金投入是發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)的重要之舉。國家應(yīng)該在加大資金傾斜力度，大力發(fā)展民族地區(qū)地方經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，通過政策引導(dǎo)或協(xié)助、擴(kuò)大招商引資等方式，多方培植財(cái)源，提高少數(shù)民族地區(qū)財(cái)政能力，以便其有足夠的資金發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)；就少數(shù)民族地區(qū)而言，地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，也會(huì)給家庭或個(gè)人的經(jīng)濟(jì)帶來一定的增長，從而提高了個(gè)人的籌資能力。另外，隨著農(nóng)村社會(huì)的發(fā)展，諸如村委會(huì)、經(jīng)濟(jì)合作組織之類的農(nóng)村群眾組織也越來越發(fā)揮出明顯的組織作用。[6]尤其是在少數(shù)民族地區(qū)的鄉(xiāng)村發(fā)展中，這些組織越來越成為與廣大農(nóng)民的日常生活密切相關(guān)并發(fā)揮重要作用的基層組織，應(yīng)當(dāng)使其在新農(nóng)合的實(shí)施過程中承擔(dān)并以一定的籌資責(zé)任。在籌資渠道上，政府可以通過資助、補(bǔ)助的方式鼓勵(lì)更多的農(nóng)民參加一些商業(yè)保險(xiǎn)，多吸收社會(huì)慈善基金等方式來拓寬和豐富籌資渠道，彌補(bǔ)新農(nóng)合制度本身的缺陷。

    （三）建立健全補(bǔ)償機(jī)制

    1.優(yōu)化報(bào)銷程序，適度提髙補(bǔ)償水平。從上文的研究中可以看出，對(duì)于少數(shù)民族地區(qū)參合人員而言，盡快得到治病費(fèi)用的補(bǔ)償是十分重要的。因?yàn)�，這些農(nóng)民在治療疾病之后一般都會(huì)非常急切地希望盡快獲得醫(yī)療補(bǔ)償，以填補(bǔ)自己因病而形成的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)缺失。而且，許多疾病的報(bào)銷程序復(fù)雜而且報(bào)銷成本比較高，這對(duì)于邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的少數(shù)民族參合者來說，報(bào)銷的高時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本不但會(huì)使其醫(yī)療補(bǔ)償減少，而且還有可能降低他們對(duì)于新農(nóng)合的滿意度。解決這些問題的有效之舉在于調(diào)整報(bào)銷程序。所以有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)通過開綠色通道等方式，適當(dāng)簡(jiǎn)化少數(shù)民族地區(qū)參合人員的報(bào)銷手續(xù)、簡(jiǎn)化付費(fèi)方式，盡可能最大限度減小農(nóng)民的治病成本；在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面，國家應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求適度調(diào)整不同區(qū)域的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平，從而改變不同地域的醫(yī)療補(bǔ)償比例。尤其是對(duì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的少數(shù)民族地區(qū)大醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例可以在現(xiàn)有30%的基礎(chǔ)上加以提升。除此之外，還應(yīng)適當(dāng)降低少數(shù)民族地區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在保障少數(shù)民族地區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生的同時(shí)，最大限度地保障其經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行。

    2.適當(dāng)擴(kuò)大補(bǔ)償病種的范圍。針對(duì)我國少數(shù)民族聚居區(qū)農(nóng)村居民慢性病患病率較高、嚴(yán)重影響居民健康，而且尚未納入新農(nóng)合保障范圍之內(nèi)這一重要問題，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以高度重視。因?yàn)�，慢性病的治療�?duì)于經(jīng)濟(jì)并不寬裕的家庭來說是一個(gè)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且這種情況對(duì)于少數(shù)民族地區(qū)的居民而言也更加突出。慢性病癥雖然不需要住院，但其治療周期長，花費(fèi)也較高，如果不被納入新農(nóng)合的補(bǔ)償病種范圍，其治療所需要的費(fèi)用最終會(huì)成為經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的少數(shù)民族居民最為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，本文建議少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)根據(jù)地方的財(cái)力、物力等實(shí)際，適當(dāng)擴(kuò)大補(bǔ)償病種的范圍。

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    [6]包國憲，高選.欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究[J].甘肅社會(huì)科學(xué)，2010，(2).