【摘要】 目的:術(shù)后譫妄是“具有易感基礎(chǔ)的患者”在“與手術(shù)有關(guān)的多因素”促發(fā)下發(fā)生的一種嚴(yán)重的急性精神紊亂；不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，甚至可能發(fā)展為永久性認(rèn)知障礙。因此，掌握引發(fā)術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，對(duì)于降低譫妄的發(fā)生率有重要意義。方法:2011年1月～2012年12月,在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科住院患者中，隨機(jī)選取200例60歲以上骨科手術(shù)病人作為研究對(duì)象，分別對(duì)患者性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)部位（脊柱、關(guān)節(jié)置換、骨盆或股骨骨折）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前心理狀態(tài)、是否合并基礎(chǔ)疾�。ǜ哐獕�、冠心病、糖尿病、高脂血癥）、出血量、術(shù)中缺氧及二氧化碳潴留情況、術(shù)中血壓情況10種因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其對(duì)于老年骨科患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。結(jié)果:性別、手術(shù)部位、術(shù)中出血量（以300ml為分界點(diǎn)）和是否合并基礎(chǔ)疾�。ǜ哐獕骸⑻悄虿�、高血脂、冠心病、慢性支氣管炎）等因素與是否發(fā)生術(shù)后譫妄無(wú)直接關(guān)系。而年齡、麻醉方式、術(shù)中是否缺氧、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)中二氧化碳潴留、術(shù)中低血壓、術(shù)前心理狀態(tài)和術(shù)后睡眠障礙對(duì)譫妄發(fā)生與否有直接影響。結(jié)論:年齡、麻醉方式、術(shù)中是否缺氧、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、二氧化碳潴留、術(shù)中低血壓、術(shù)前心理狀態(tài)不穩(wěn)和術(shù)后睡眠障礙對(duì)譫妄發(fā)生與否有直接影響。

1 資料和方法 

1.1 研究對(duì)象 

1.1.1 病例來(lái)源  

我們于 2011 年 1 月～2012 年 12 月, 在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科住院患者中，隨機(jī)選取200例60歲以上骨科手術(shù)病人作為研究對(duì)象，分別對(duì)患者性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)部位（脊柱、關(guān)節(jié)置換、骨盆或股骨骨折）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前心理狀態(tài)、是否合并基礎(chǔ)疾�。ǜ哐獕�、冠心病、糖尿病、高脂血癥）、出血量、術(shù)中缺氧及二氧化碳潴留情況、術(shù)中血壓情況10種因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其對(duì)于老年骨科患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。  

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，脊柱、關(guān)節(jié)置換、骨盆或股骨骨折手術(shù)，術(shù)前無(wú)精神病家族史、無(wú)精神障礙病史；②一月內(nèi)未使用可顯著影響精神活動(dòng)的藥物；③、無(wú)心、腦、肺手術(shù)史，無(wú)深靜脈血栓形成、肺栓塞史，無(wú)心肌梗死、腦卒中、癱瘓及抽搐病史，無(wú)腫瘤病史；④術(shù)前無(wú)精神障礙、認(rèn)知功能損害，術(shù)后突發(fā)譫妄；⑤術(shù)前檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間、血?dú)夥治�、電解質(zhì)及胸片心電圖、心臟彩超、腹部B超）未發(fā)現(xiàn)重大基礎(chǔ)疾病，術(shù)前血紅蛋白＞90 g/L，空腹血糖﹤8mmol/L、血壓100-150/60-90mmHg；⑥有一定文化，能完成各項(xiàng)評(píng)分；⑦患者同意參與研究。 

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重或伴有意識(shí)障礙，無(wú)法完成評(píng)分；③合并腦外傷、心肺或腹腔臟器損傷；④有酒精或藥物依賴者；⑤不愿參與研究者。中止標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕繼續(xù)參與研究者；② 失訪或未按時(shí)回訪者；③其他不符合研究方案者。按研究要求隨機(jī)選取200例骨科大手術(shù)（脊柱1、關(guān)節(jié)置換2、骨盆3或股骨骨折4）病人，所有病例由同一位經(jīng)專門培訓(xùn)的精神科醫(yī)師于術(shù)前日下午行漢密頓焦慮量表（HAMA）、意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法(CAM)評(píng)分。術(shù)后密切注意患者神經(jīng)心理狀態(tài)、睡眠情況，對(duì)表現(xiàn)正常者于術(shù)后1周行一次CAM評(píng)分后結(jié)束隨訪；對(duì)情緒、意識(shí)、認(rèn)知等有可疑異常者隨時(shí)行CAM評(píng)分，依據(jù)DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷；符合術(shù)后譫妄的采取連續(xù)評(píng)估，并記錄譫妄表現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間，隨訪至恢復(fù)正�；蛐g(shù)后半年。 

1.2  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 

采用Stata12.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)患者性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)部位（脊柱、關(guān)節(jié)置換、骨盆或股骨骨折）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前心理狀態(tài)、是否合并基礎(chǔ)疾�。ǜ哐獕�、冠心病、糖尿病、高脂血癥）、出血量、術(shù)中缺氧及二氧化碳潴留情況、術(shù)中血壓情況10種因素對(duì)于骨科術(shù)后譫妄發(fā)生的影響進(jìn)行研究，并使用Logistic回歸分析明確老年患者骨科術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 

2.  結(jié)果 

2.1  病例基本信息 

2011年1月～2012年12月，我們按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)選取200例60歲以上骨科手術(shù)病例，術(shù)前分別對(duì)患者性別、年齡、術(shù)前心理狀態(tài)、是否合并基礎(chǔ)疾病等基本信息記錄。其中男性 99 例、女性 101 例，小于 65 歲 111 例、大于 65 歲 89 例。在所有手術(shù)中，脊柱手術(shù)有70例，關(guān)節(jié)置換有62例，以及四肢骨折有68例，而且我們對(duì)患者在手術(shù)過(guò)程中的麻醉方式、手術(shù)部位、手術(shù)及復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血壓變化情況、術(shù)中缺氧及二氧化碳潴留情況等情況進(jìn)行了數(shù)據(jù)采集（具體內(nèi)容參見(jiàn)表1） 

從譫妄發(fā)生情況來(lái)看，性別、手術(shù)部位、術(shù)中出血量（以 300ml 為分界點(diǎn)）和是否合并基礎(chǔ)疾�。ǜ哐獕骸⑻悄虿�、高血脂、冠心病、慢性支氣管炎），這些因素在發(fā)生術(shù)后譫妄的比例無(wú)顯著性差異，提示這些因素對(duì)是否發(fā)生譫妄可能不是直接影響因素。然而，年齡、麻醉方式、術(shù)中是否缺氧、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、二氧化碳潴留、術(shù)中低血壓、術(shù)前心理狀態(tài)差和術(shù)后睡眠障礙等因素在發(fā)生術(shù)后譫妄的比例有顯著性差異，提示這些因素對(duì)譫妄發(fā)生與否有直接影響。（具體內(nèi)容參見(jiàn)表1） 

2.2  譫妄發(fā)生誘因分析 

我們?cè)趯?duì)所有記錄的因素（表1）進(jìn)行了Logistic回歸分析，結(jié)果提示年齡、麻醉方式、術(shù)中是否缺氧、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、二氧化碳潴留、術(shù)中低血壓、術(shù)前心理狀態(tài)差和術(shù)后睡眠障礙對(duì)譫妄發(fā)生與否有直接影響。通過(guò)相關(guān)系數(shù)得知，年齡、術(shù)中缺氧情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、二氧化碳中毒、術(shù)中低血壓與譫妄發(fā)生情況呈正相關(guān)，提示這些變量越大（如年齡越大、術(shù)中缺氧時(shí)間越長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間越長(zhǎng)、二氧化碳潴留越嚴(yán)重、術(shù)中低血壓時(shí)間越嚴(yán)重）發(fā)生譫妄的概率越高；而手術(shù)部位和術(shù)后睡眠障礙與譫妄呈負(fù)相關(guān)，前者提示手術(shù)操作越復(fù)雜，時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生率越高；后者提示術(shù)后睡眠質(zhì)量越低下，越容易引發(fā)譫妄發(fā)生。最后，其他慢性疾病對(duì)譫妄發(fā)生無(wú)直接影響。（參見(jiàn)表2） 

論文正文：老年患者骨科手術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析...........6 

前  言 .....................................6 

資料和方法.............................8 

結(jié)  果 .............................9 

討  論 .......................14 

全文總結(jié)..................21 

3 討論 

譫妄的流行病學(xué)研究始于19世紀(jì)40年代，最早由Engel和Romano 進(jìn)行。以后有不少學(xué)者進(jìn)行過(guò)這方面的調(diào)查，但由于研究方法、患者選擇及譫妄的標(biāo)準(zhǔn)等方面，存在很大差異，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)內(nèi)部一致性較差，因此結(jié)果各不相同。近年來(lái)，隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的日趨一致（如DSM-III-R,DSM-IV)，研究結(jié)果的一致性，較以前有明顯的提高。據(jù)報(bào)道，為數(shù)不少的全麻手術(shù)的患者在術(shù)后發(fā)生譫妄，接受骨折修復(fù)術(shù)、肝或肺移植術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄發(fā)生率更高，可高達(dá)50%。譫妄患者經(jīng)常表現(xiàn)出一些軀體疾病或藥物中毒的癥狀，如果臨床觀察尚未及時(shí)辨別，很有可能會(huì)延誤診治。Francis等認(rèn)為，即使譫妄患者在住院期間死亡率顯著高于其他患者，但在出院6個(gè)月后，兩組患者間生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從隨訪來(lái)看，年齡大、病情重是預(yù)后質(zhì)量較差的標(biāo)志，預(yù)示短期內(nèi)死亡率可能會(huì)增高。馬長(zhǎng)松等報(bào)道老年人術(shù)后譫妄發(fā)生率16.3%，死亡人數(shù)占發(fā)病患者數(shù)的4.0%。長(zhǎng)期以來(lái)，老年患者骨科術(shù)后譫妄未引起骨科醫(yī)生的足夠重視，對(duì)術(shù)后譫妄的診斷率低、治療遲滯，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加。我們從10方面對(duì)老年患者骨科術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入研究，確認(rèn)相關(guān)危險(xiǎn)因素及其影響大小，為老年骨科術(shù)后譫妄的預(yù)防策略和治療方案的制定提供理論依據(jù)。 

3.1 性別和年齡 

術(shù)后譫妄的發(fā)病率報(bào)道數(shù)據(jù)差異較大，但以老年人明顯，這可能是由于老年患者機(jī)體適應(yīng)能力明顯降低，調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性日趨衰退，對(duì)應(yīng)激源敏感性顯著增加，應(yīng)激反應(yīng)陡然加強(qiáng)，異常興奮性傳導(dǎo)多，導(dǎo)致老年患者容易發(fā)生譫妄。任艷萍等、Tersa等和Schor等，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年齡越大，尤其是大于75歲，譫妄的發(fā)生率會(huì)顯著性增高。男性比女性更易發(fā)生(23∶18)。眾多研究顯示：高齡是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率明顯升高。本組資料顯示：65歲以上患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率（16.85%）是65歲以下患者（6.31%）的近3倍。其原因可能是老年患者大腦皮質(zhì)功能減退，腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行性減少，腦功能逐漸衰退；腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)廣泛退化，乙酰膽堿(Ach)以及突觸前膽堿受體逐漸減少，容易導(dǎo)致認(rèn)知功能減退；而且隨著年齡增加，機(jī)體內(nèi)各組織器官的生理功能必然會(huì)減退，這預(yù)示著機(jī)體對(duì)麻醉及手術(shù)的承受能力下降，麻醉和手術(shù)過(guò)程中，極易出現(xiàn)腦細(xì)胞代謝障礙。加上老年患者的腦血管彈性弱化，腦部血流存在一定的流動(dòng)障礙，即使術(shù)中短時(shí)間的低血壓，都可能導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧；而且老年患者腎上腺皮質(zhì)功能低下，對(duì)腦細(xì)胞損傷的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力降低，對(duì)術(shù)中灌注不足及藥物更敏感，這兩個(gè)因素都會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重且不可逆的腦損害。 

全文總結(jié) 

1、術(shù)后瞻望是多因素綜合作用的結(jié)果。 

2、本研究發(fā)現(xiàn)：性別、手術(shù)部位、術(shù)中出血量和是否合并基礎(chǔ)疾病等因素不是術(shù)后瞻望的直接影響因素；而年齡、麻醉方式、術(shù)中是否缺氧、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、二氧化碳潴留、術(shù)中低血壓、術(shù)前心理狀態(tài)和術(shù)后睡眠障礙等因素與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系密切。 

3、本研究揭示了多個(gè)“危險(xiǎn)因素”與術(shù)后瞻望關(guān)系密切，但這一結(jié)論缺乏大樣本、多中心的研究支持；而且，對(duì)這些“危險(xiǎn)因素”進(jìn)行干預(yù)是否一定能降低術(shù)后瞻望的發(fā)生還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
 

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