居民健康檔案是對(duì)居民健康管理過程的規(guī)范、科學(xué)記錄，是基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中不可缺少的一項(xiàng)工作，已納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。居民健康檔案中重要部分接診記錄通常采取SOAP形式， 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 常參照�？频淖≡翰�歷、門診病歷書寫。由于全科醫(yī)療的服務(wù)模式與以疾病為中心的專科醫(yī)療服務(wù)模式不同[21， 因此，全科醫(yī)療中SOAP的書寫方式和內(nèi)容應(yīng)不同于�？撇�歷，現(xiàn)將存在的問題及對(duì)策總結(jié)如下：

　　1 主觀資料(subjective data)健康檔案中的主觀資料是指由居民提供的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史和健康行為等。主觀資料部分類似專科病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史，但兩者的側(cè)重點(diǎn)、寫法仍有不同， 目前，主觀資料中存在的問題、相應(yīng)對(duì)策如下：

　　1．1 人為分割疾病�？撇�歷中主訴、現(xiàn)病史通常記錄患者此次就診的疾病，其他的疾病寫在既往史中。如患者此次因高血壓就診，則糖尿病、腦卒中等病史記錄至既往史全科醫(yī)療是以人為中心的照顧，應(yīng)將患者作為整體一個(gè)人來對(duì)待， 而不是人為將患者劃分為各個(gè)疾病， 因此，SOAP中應(yīng)將患者存在的常見慢性疾病均記錄主訴、現(xiàn)病史中，主訴可寫成問題一：高血壓． 問題二：糖尿病， 問題三：腦卒中：現(xiàn)病史根據(jù)問題一、二、三等分別描述。由于社區(qū)患者常合并多種慢性非傳染性疾病，可將國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中的高血壓、糖尿病寫在現(xiàn)病史中，其他疾病根據(jù)各中心情況而定。

　　1．2 現(xiàn)病史忽視連續(xù)性管理�？撇�歷中患者常因某個(gè)癥狀就診，最主要的目的是明確診斷， 問診主要以癥狀為中心展開， 如一名高血壓患者近期出現(xiàn)頭暈、胸悶和憋氣癥狀，除了解患者高血壓一般情況外，更多的是明確患者此次癥狀可能的病因：有無腦供血不足、腦卒中、心肌梗死和心力衰竭等，因此，要詳細(xì)詢問相關(guān)癥狀，以做出診斷及鑒別診斷。全科醫(yī)療中更多的是管理疾病而不是診斷疾病，多為診斷明確、病情穩(wěn)定和維持治療患者， 重點(diǎn)應(yīng)詳細(xì)詢問患者連續(xù)性管理過程。如血壓增高5年患者． 首先簡(jiǎn)單了解5年前診斷高血壓的經(jīng)過：患者5年前因頭暈癥狀，就診某醫(yī)院， 多次測(cè)血壓為170／100mmHg (1mmHg=0．133 kPa)，診為高血壓。重點(diǎn)了解疾病5年間的管理情況：

　　患者治療情況、血壓控制情況；是否出現(xiàn)癥狀、相應(yīng)的檢查及是否住院治療；是否出現(xiàn)靶器官損害； 目前病情、生活、心理和體力活動(dòng)狀態(tài)等， 目前是否存在危急情況及是否合并有繼發(fā)性高血壓等。

　　對(duì)于此次有癥狀患者． 除詢問與癥狀相關(guān)的診斷和鑒別診斷內(nèi)容，仍需詳細(xì)詢問管理過程，對(duì)于診斷困難者建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

　　1.3 健康行為描述簡(jiǎn)單主觀資料中健康行為類似�？撇�歷中的個(gè)人史，�？撇�歷個(gè)人史描述通常較簡(jiǎn)單，如患者無吸煙、飲酒史。而對(duì)健康行為的關(guān)注不僅是全科醫(yī)療的重點(diǎn)，而且應(yīng)涵蓋相關(guān)的所有方面：既要詳細(xì)詢問患者的運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、食鹽、油量和熱量攝入等，還要詢問患者對(duì)疾病了解程度、心理問題、家庭資源和社區(qū)資源等。如：對(duì)于糖尿病患者，僅記錄主食250～300g／d遠(yuǎn)遠(yuǎn)是不夠的，要詳細(xì)計(jì)算患者每天大致的熱量攝入量；對(duì)于一名行支架術(shù)后的心肌梗死患者，可描述如下：吸煙史40年，發(fā)病前每日30—4O支．支架術(shù)后逐漸減少為每日1020支。平素缺乏運(yùn)動(dòng)，生活不規(guī)律，發(fā)病前經(jīng)常打麻將至深夜，而后常于深夜進(jìn)食速凍食品， 支架術(shù)后停止打麻將，現(xiàn)每天運(yùn)動(dòng)6O分鐘， 以散步為主，每次運(yùn)動(dòng)無明顯出汗、胸悶和憋氣等現(xiàn)象�；颊邔�(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)了解較少，現(xiàn)常莫名其妙煩躁，睡眠較差，夜間常驚醒。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，夫妻關(guān)系和睦。

　　2 客觀資料(objective data)客觀資料是指用各種方法獲得的真實(shí)資料，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和心理行為測(cè)量等�？陀^資料部分類似專科病歷中的體格檢查、輔助檢查．這部分與專科病歷差別不大，但需注意一些細(xì)節(jié)。隨診病歷中客觀資料部分應(yīng)重點(diǎn)描述與疾病相關(guān)的體征，如高血壓患者除描述血壓、體重外，需描述有無繼發(fā)性高血壓(雙上肢血壓、頸動(dòng)脈、鎖骨動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血管雜音)， 有無心衰癥狀(呼吸、體位、頸靜脈、雙肺呼吸音和雙下肢水腫)，有無其他靶器官損害(心臟大小、抬舉樣搏動(dòng)、眼底改變和四肢肌力等)。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)應(yīng)標(biāo)明檢查的日期， 以便確定下次檢查時(shí)間。根據(jù)患者情況完善相應(yīng)的心理行為測(cè)量等。

　　3 評(píng)價(jià)(assessment)評(píng)價(jià)包括診斷、鑒別診斷、目前存在的健康問題、健康問題輕重程度及預(yù)后等。評(píng)價(jià)部分類似�？撇�歷中的診斷和鑒別診斷，但它不單是以疾病為中心的診斷，還包括生理問題、心理問題和社會(huì)問題等，是接診記錄中最重要也是最難的部分。目前，評(píng)價(jià)中存在的問題、相應(yīng)對(duì)策如下：

　　3．1 診斷依據(jù)空中樓閣目前，有些評(píng)價(jià)中診斷、鑒別診斷在前面的主觀資料和客觀資料找不到依據(jù)。正確的做法：如高血壓2級(jí)(高危)，依據(jù)是患者最高J缸壓為l7O／100 mmHg，患者合并吸煙、肥胖和年齡>55歲三個(gè)危險(xiǎn)因素。再如鑒別診斷中排除原發(fā)性醛固酮增多癥，依據(jù)：患者一級(jí)親屬中無原醛癥家族史，不存在難治性高血壓。

　　不伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀、雙下肢無力等癥狀。而這些重要的陽性和陰性癥狀、體征均應(yīng)在主觀資料和客觀資料中描述。

　　3．2 鑒別診斷形式化目前，評(píng)價(jià)中鑒別診斷不考慮患者實(shí)際情況， 盲目、形式化地進(jìn)行鑒別診斷。如對(duì)于診斷明確、血壓控制良好、無其他不適和查體無異常的高血壓患者．可以排除繼發(fā)性高血壓的可能．但很多醫(yī)生鑒別診斷中形式化地鑒別原醛癥、慢性腎病和腎動(dòng)脈狹窄等疾病。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以診斷明確、穩(wěn)定期疾病為主，鑒別診斷部分可寫成“診斷明確，無需鑒別”。

　　3．3 未綜合評(píng)價(jià)全科醫(yī)療是“以人為中心” 的照顧．故對(duì)患者不僅是疾病的評(píng)價(jià)，還有生理問題、心理問題和社會(huì)問題等的評(píng)價(jià)。

　　這些評(píng)價(jià)是基于前面的主觀資料、客觀資料做出的，包括目前患者的疾病狀態(tài)。

　　是否存在危險(xiǎn)因素， 有無靶器官損害，患者對(duì)疾病了解程度、遵醫(yī)行為、家庭和社會(huì)支持度等。如前面提到的支架患者，可評(píng)估如下：(1)目前患者冠心病病情控制穩(wěn)定，遵醫(yī)的依從性好。(2)患者存在不良的生活方式：如食鹽量、食油量過多，吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)。體重超標(biāo)。

　　(3)患者經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心再次行PCI術(shù)及猝死風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)冠心病產(chǎn)生了畏懼、焦慮和緊張的心理，且停止打麻將后．無太多娛樂活動(dòng)，心理測(cè)試為輕度抑郁癥。(4)對(duì)冠心病知識(shí)了解較少。(5)目前可堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療。

　　4 處理計(jì)劃(plan)處理計(jì)劃類似專科病歷中診療計(jì)劃。

　　但全科醫(yī)療應(yīng)體現(xiàn)以個(gè)人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向和生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，故處理計(jì)劃不僅限于藥物處方，還包括診療計(jì)劃、治療策略(包括用藥和治療方式)、患者教育、是否需要會(huì)診和轉(zhuǎn)診等。根據(jù)處理計(jì)劃中存在的問題制定相應(yīng)對(duì)策如下：

　　4．1 診療計(jì)劃過于形式化目前，診療計(jì)劃常是千篇一律的患者需要行心電圖、生化指標(biāo)和頸動(dòng)脈超聲等檢查，而不是根據(jù)患者實(shí)際情況做出相應(yīng)、具體的診療計(jì)劃：如2個(gè)月后復(fù)查血脂，半年后查心電圖等。

　　4．2 缺乏個(gè)性化治療方案根據(jù)患者的評(píng)估做出個(gè)性化治療方案，如上述患者， 除藥物治療、診療計(jì)劃外，治療方案如下：(1)建議納入冠心病社區(qū)管理，定期隨訪及復(fù)查。(2)患者空腹血糖為6．23 mmol／L，建議進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)。(3)繼續(xù)目前服藥治療，因?yàn)榉�用氯比格雷和阿司匹林。注意有無胃腸道反應(yīng)及出血征象，可定期復(fù)查血色素及便常規(guī)等； 服用辛伐他汀注意有無肌痛等癥狀，筆耕文化推薦期刊，定期復(fù)查血脂，根據(jù)指南將低密度脂蛋白膽固醇降至2．05mmol／L以下，定期復(fù)查肝功能和肌酸、肌酶等； 服用美托洛爾注意心率情況。

　　(4)向患者交代生活方式與冠心病的關(guān)系：建議患者戒煙；對(duì)患者進(jìn)行減輕體重教育， 發(fā)放減輕體重教育材料并指導(dǎo)患者，實(shí)施減重計(jì)劃；逐漸調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)， 高血壓患者每日攝鹽量控制在6 g以下， 肉類每日50～100g， 食油量在2O～25 g，適當(dāng)增加蔬菜、水果食人量。

　　(5)患者已習(xí)慣打麻將至深夜，一旦停止則出現(xiàn)煩躁癥狀， 向患者交代此項(xiàng)活動(dòng)對(duì)冠心病的危害， 與患者及家屬探討其他娛樂活動(dòng)，并請(qǐng)家屬協(xié)助治療。(6)目前患者對(duì)冠心病產(chǎn)生恐懼。應(yīng)首先幫助患者及其家屬認(rèn)識(shí)冠心病的基本知識(shí)。

　　進(jìn)一步向患者解釋，此次僅是一分支血管出現(xiàn)病變并已處理，如果積極控制危險(xiǎn)因素、定期隨診，危險(xiǎn)度是很低的，進(jìn)而打消患者的顧慮。必要時(shí)適當(dāng)給予患者調(diào)節(jié)神經(jīng)藥物。(7)向患者講授運(yùn)動(dòng)治療對(duì)冠心病的益處，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持散步，但建議患者適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)量。

　　以運(yùn)動(dòng)中微出汗、無明顯胸悶等癥狀為宜。(8)建議患者參加冠心病健康小屋活動(dòng)，加強(qiáng)與其他冠心病患者間的溝通．增強(qiáng)對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)的了解。

　　目前，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中普遍存在“死檔案”現(xiàn)象，除一些因素外，缺乏有特色、有價(jià)值的健康檔案也是很重要的原因之一。全科醫(yī)生應(yīng)通過日積月累，建立真正有價(jià)值的檔案，找出社區(qū)居民健康狀況中存在的問題，有針對(duì)性地開展診斷、治療和預(yù)防等工作。如果健康管理從建立個(gè)人健康檔案開始．通過個(gè)性化的記錄， 幫助社區(qū)居民建立新的健康觀念，使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員真正成為社區(qū)健康知識(shí)的傳播人。實(shí)現(xiàn)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終目的 。