發(fā)布時間：2020-11-19 03:43

　　 研究目的:全身運動評估(Generalmovements assesment,GMA)是于1990年創(chuàng)立的一種針對兒童發(fā)育障礙性疾病早期診斷的評估技術(shù)[1]。GMA是近年來發(fā)展起來的針對高危早產(chǎn)兒神經(jīng)運動行為的一種評估方法,與傳統(tǒng)的神經(jīng)學檢查方法相比,具有很高的敏感性和特異性,能幫助臨床醫(yī)生超早期預測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。通過Prechtl的最優(yōu)化概念,提出了GMA的半定量分析(細化評估)方式[3]。對于每一個運動參數(shù),如振幅、速度、空間范圍、運動的起始和結(jié)束,給出一個分數(shù),得分越高,表現(xiàn)越優(yōu)。總分越高全身運動質(zhì)量越優(yōu)。通過這種細化的、半定量的方法,能夠證實全身運動(General movement,GMs)的細小變化與其他臨床參數(shù)的關(guān)系[4,5]。GMs細化評估是對GMs整體評估的補充和解釋,特別是對于整體評估時結(jié)果處于邊緣狀態(tài),結(jié)果判斷困難時,細化評估更利于對運動預后的理解與解釋。細化評估的另外一個潛在的功能就是治療干預后效果的評估[6]。目前研究較多的評估方法是傳統(tǒng)的神經(jīng)行為學方法,但存在預測信度效度不高和滯后性等不足。GMA已被引入國內(nèi),作為早期預測腦癱的有效工具之一。GMA細化評估的信度效度國內(nèi)研究較少,我們的研究為國內(nèi)使用GMs細化評估提供了更多的理論依據(jù),增加了一個早期篩查神經(jīng)運動發(fā)育異常重要手段。因此我們研究的目的是:研究扭動運動階段GMs細化評估的評估者間信度及重測信度,為其應用于高危兒運動發(fā)育隨訪的臨床工作建立相應的基礎(chǔ);研究GMs細化評估對高危兒粗大運動發(fā)育結(jié)局和腦性癱瘓預測效度;研究扭轉(zhuǎn)階段GMs整體評估與細化評估一致性;嬰兒扭動運動階段GMs細化評估技術(shù)是預測嬰兒腦功能異�？煽康挠袃r值的工具,探討嬰兒扭動運動階段GMA質(zhì)量細化評估評分影響因素以及早期干預對GMs整體評估的影響,以在臨床上指導臨床醫(yī)師及家長避免GMs細化評估高危因素,改善嬰兒神經(jīng)發(fā)育預后。研究方法:納入接受GMs評估的618例高危兒的618段錄像資料,年齡在出生后3天至糾正胎齡4周之內(nèi)。由評估者采用“早產(chǎn)兒和足月兒全身運動細化評分表”進行評分,獲得GMs評估的最優(yōu)化評分。計算不同評估者間和同一評估者兩次評估間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficients,ICC);隨訪至糾正年齡1周歲以后,根據(jù)臨床表現(xiàn)、Peabody運動發(fā)育量表2,評估粗大運動發(fā)育結(jié)局以及是否為腦性癱瘓;計算GMs整體評估和GMs細化評估的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及Kappa值并進行比較;選取639例扭動運動階段嬰兒,進行GMs細化評估。根據(jù)GMA結(jié)果,所有研究對象分為小于19分組(n=44),19-35分組(n=144),36-42分組(n=451)。收集可能影響嬰兒GMA結(jié)果的20個變量,采用單因素方差分析、卡方檢驗及多因素Logistic回歸分析。研究結(jié)果:(1)扭動階段GMs細化評估的評估者間信度:評估者間總項目分ICC值為單個測量:0.987,平均測量:0.993,差異具有統(tǒng)計學意義(F=151.959,P=0.000)。上肢分ICC值為單個測量:0.974,平均測量:0.987,差異具有統(tǒng)計學意義(F=75.626,P=0.000)。下肢分ICC值為單個測量:0.973,平均測量:0.987,差異具有統(tǒng)計學意義(F=74.283,P=0.000)。頸部和運動順序分ICC值為單個測量:0.912,平均測量:0.954,差異具有統(tǒng)計學意義(F=21.779,P=0.000)。由表5可以看出,評估者1總項目分ICC值為單個測量:0.979,平均測量:0.989,差異具有統(tǒng)計學意義(F=92.473,P=0.000)。上肢分ICC值為單個測量:0.967,平均測量:0.983,差異具有統(tǒng)計學意義(F=58.939,P=0.000)。下肢分ICC值為單個測量:0.965,平均測量:0.982,差異具有統(tǒng)計學意義(F=56.274,P=0.000)。頸部和運動順序分ICC值為單個測量:0.880,平均測量:0.936,差異具有統(tǒng)計學意義(F=15.719,P=0.000)。評估者2總項目分ICC值為單個測量:0.970,平均測量:0.985,差異具有統(tǒng)計學意義(F=66.337,P=0.000)。上肢分ICC值為單個測量:0.939,平均測量:0.969,差異具有統(tǒng)計學意義(F=32.004,P=0.000)。下肢分ICC值為單個測量:0.919,平均測量:0.958,差異具有統(tǒng)計學意義(F=23.678,P=0.000)。頸部和運動順序分ICC值為單個測量:0.850,平均測量:0.919,差異具有統(tǒng)計學意義(F=12.363,P=0.000)。(2)納入的618例研究對象中,隨訪至1周歲以后,臨床診斷為腦性癱瘓38例(6.15%),粗大運動發(fā)育遲緩的52例(14.56%)(包括38例腦性癱瘓),正常528例(85.44%);GMs細化評分36分對運動發(fā)育異常(腦癱+遲緩)的預測效度為85.76%,敏感度為98.89%,特異度83.52%,陽性預測價值98.89%,陰性預測價值83.52%,Kappa值=0.590,P=0.000;GMs細化評分36分對腦癱的預測效度為77.67%,敏感度為100%,特異度76.21%,陽性預測價值21.59%,陰性預測價值100%,Kappa值=0.283,P=0.000;GMs細化評分19分對腦癱的預測效度為98.87%,敏感度為97.37%,特異度98.97%,陽性預測價值86.05%,陰性預測價值99.83%,Kappa值=0.908,P=0.000。(3)GMs整體評估:408例正常扭轉(zhuǎn)運動,167例為單調(diào)性扭轉(zhuǎn)運動(Poor repertoire,PR),43例為痙攣一同步性扭轉(zhuǎn)運動(Cramped-synchronised,CS),沒有收集到混亂性扭動運動。GMs細化評估:36-42分442例(71.52%),19-35分133例(21.52%),小于19分43例(6.96%);評估者1 GMs整體評估的正常扭動運動(平均值38.46[25-75百分位35.50-40.80]),單調(diào)性扭動運動(平均值25.88[25-75百分位19.40-31.59]),同步-痙攣性扭動運動(平均值14.00[25-75百分位8.65-17.41])的GMOS差異具有統(tǒng)計學差異(F=708.05,P=0.000)。評估者2 GMs整體評估的正常扭動運動(平均值38.90[25-75百分位36.43-41.21]),單調(diào)性扭動運動(平均值25.83[25-75百分位19.10-31.68]),同步-痙攣性扭動運動(平均值13.57[25-75百分位8.36-16.77])的GMOS差異具有統(tǒng)計學差異(F=852.78,P=0.000)。評估者1中正常扭動運動(37.77±3.60),單調(diào)性扭動運動(25.91±7.29),痙攣-同步性扭動運動(13.05±4.88)之間細化評估分數(shù)的差異性具有統(tǒng)計學意義(F=708.05,P=0.000)。評估者2中正常扭動運動(38.47±3.16),單調(diào)性扭動運動(25.78±7.31),痙攣-同步性扭動運動(12.86±4.55)之間細化評估分數(shù)的差異性同樣具有統(tǒng)計學意義(F=852.78,P=0.000)。GMs細化評分與整體評估一致性檢測,Kappa值為0.715;GMs細化評估19分與GMs整體評估CS結(jié)果一致性Kappa值為0.975,細化評估19-42分與GMs整體評估單調(diào)性扭動運動,正常扭動運動(Normal,N)的一致性Kappa值為0.975;GMs細化評分19-35分與整體評估PR一致性檢測,Kappa值為0.650;GMs細化評分36-42分與整體評估N一致性檢測,Kappa值為0.700。(4)經(jīng)單因素方差分析或卡方檢驗,差異有統(tǒng)計學意義的影響因素有6個,分別為出生胎齡、出生體重、重度窒息、顱內(nèi)出血、羊水污染及Apgar評分(lmin)。然后進行Logistic回歸分析,扭動運動階段細化評分19高危因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的影響因素為出生胎齡(OR=0.687,P=0.000)、出生體重(OR=0.254,P=0.000)、重度窒息(OR=108.395,P=0.012)、顱內(nèi)出血(OR=0.023,P=0.001)。扭動運動階段細化評分36高危因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的影響因素為出生胎齡(OR=0.849,P=0.001)、出生體重(OR=0.130,P=0.000)、重度窒息(OR=9.165,P=0.000)、顱內(nèi)出血(OR=0.834,P=0.000)。早期干預組正常扭動運動嬰兒數(shù)量明顯多于觀察對照組,而PR、CS數(shù)量均明顯少于觀察對照組組,研究結(jié)論:(1)扭動運動階段GMs細化評估具有良好的評估者間信度和重測信度,可以應用于高危兒運動發(fā)育隨訪的臨床工作之中。(2)扭動運動階段GMs細化評估對高危兒粗大運動發(fā)育結(jié)局和腦性癱瘓有較高的預測效度;扭轉(zhuǎn)階段GMs整體評估與細化評估在評估早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況方面有著良好的一致性。(3)出生胎齡、出生體重、重度窒息、顱內(nèi)出血是低GMA細化評分的高危因素,應早期篩查、干預,以減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率;早期干預可降低早產(chǎn)兒,HIE患兒PR、CS發(fā)生率,提高正常扭轉(zhuǎn)運動發(fā)生率。
【學位單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2018
【中圖分類】：R722.6
【文章目錄】：
中文摘要
英文摘要
符號說明
第一部分: 扭動運動階段全身運動細化評估的信度研究
    1. 對象和方法
    2. 結(jié)果
    3. 討論
第二部分: 扭動運動階段全身運動細化評估的校標效度
    1. 對象和方法
    2. 結(jié)果
    3. 討論
第三部分: 全身運動質(zhì)量評估的應用
    1. 對象和方法
    2. 結(jié)果
    3. 討論
結(jié)論
附錄
參考文獻
文獻綜述
    參考文獻
致謝
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本文編號：2889644