發(fā)布時(shí)間：2018-02-28 10:12

  本文關(guān)鍵詞： 肝炎病毒 乙型 肝功能衰竭 預(yù)后 回歸分析 比例風(fēng)險(xiǎn)模型　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：目的：對慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者的病歷進(jìn)行回顧性分析,收集患者的基本臨床資料和臨床檢測指標(biāo),研究下列問題：(1)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并肝性腦病的影響因素；(2)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并自發(fā)性腹膜炎的影響因素；(3)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并肝腎綜合征的影響因素；(4)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并肺部感染的影響因素；(5)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并真菌感染的影響因素；(6)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并上消化道出血的影響因素；(7)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并電解質(zhì)紊亂的影響因素；(8)建立基于動態(tài)變化指標(biāo)的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后預(yù)測模型。 方法：(1)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者各并發(fā)癥的影響因素分析方法：830例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者均為2004年1月至2010年12月在我院住院治療的患者。診斷符合2012年制定的《肝衰竭診治指南》。收集患者基礎(chǔ)臨床資料及診斷慢加急性乙型肝炎肝衰竭時(shí)的基線臨床檢測指標(biāo)�；�礎(chǔ)臨床資料包括性別、年齡(歲)、家族史、病程中發(fā)生肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肺部感染、真菌感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂情況,基線臨床檢測指標(biāo)包括白蛋白(g/l)、球蛋白(g/l)、A/G、總膽紅素(μmol/L)、直接膽紅素(μmol/L)、總膽紅素/直接膽紅素比值、ALT(I/L)、AST(U/L)、ALT/AST、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(U/L)、堿性磷酸酶(U/L)、膽固醇Immol/L)、膽堿酯酶(U/L)、血鉀(mmol/L)、血鈉(mmol/L)、肌酐(μmol/L)、凝血酶原活動度(%)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、甲胎蛋白(ng/ml)、HBVDNA(IU/ml)、HBeAg定性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(*109/L)、中性粒細(xì)胞比率(%)、血紅蛋白(g/l)和血小板水平(*109/L)。為減少誤差,計(jì)量資料中的總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AST、膽堿酯酶、凝血酶原活動度、甲胎蛋白、HBV DNA水平轉(zhuǎn)化以10為底的對數(shù)結(jié)果進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)。二分類多因素logistic回歸分析時(shí),計(jì)數(shù)資料賦值為1或者2,1表示發(fā)生陽性事件。(2)基于動態(tài)變化指標(biāo)的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后預(yù)測模型的建立：714例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者均為2004年1月至2010年12月在我院住院治療大于7天的患者。診斷符合2012年制定的《肝衰竭診治指南》。通過病歷收集714例患者的基礎(chǔ)臨床資料及診斷慢加急性乙型肝炎肝衰竭時(shí)基線及第7天的臨床檢測指標(biāo)�；�礎(chǔ)臨床資料包括性別、年齡(歲)、家族史,基線及第7天臨床檢測指標(biāo)包括白蛋白(g/l)、球蛋白(g/1)、A/G、總膽紅素(μmol/L)、直接膽紅素(μmol/L)、總膽紅素/直接膽紅素比值、ALT(U/L)、 AST(U/L)、ALT/AST、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(U/L)、堿性磷酸酶(U/L)、膽固醇(mmol/L)、膽堿酯酶(U/L)、血鉀(mmol/L)、血鈉(mmol/L)、肌酐(μmol/L)、凝血酶原活動度(%)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、甲胎蛋白(ng/ml)、HBVDNA(IU/ml) HBeAg定性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(*109/L)、中性粒細(xì)胞比率(%)、血紅蛋白(g/l)和血小板水平(*109/L)。為減少誤差,計(jì)量資料中的總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AST、膽堿酯酶、凝血酶原活動度、甲胎蛋白、HBV DNA水平等指標(biāo)轉(zhuǎn)化為自然對數(shù),計(jì)算出基線與第7天除甲胎蛋白、HBVDNA水平外各臨床檢測指標(biāo)的差值。死亡賦值為0,截尾為1,男性賦值為1,女性為2,HBeAg陽性賦值為1,陰性為2,并對所有患者進(jìn)行隨訪,直至患者發(fā)生死亡或研究結(jié)束(研究截止日為2011年1月10日)。生存時(shí)間定義為入院時(shí)間至死亡或失訪、終止檢查、肝移植手術(shù)日、確診惡性腫瘤的時(shí)間。將患者按照85%：15%的比例隨機(jī)分成2組：模型建立組與模型檢測組,病例數(shù)分別為607例、107例。COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析得出模型建立組患者的預(yù)后影響因素,建立預(yù)后評估模型。根據(jù)預(yù)后評估模型,算出模型檢測組患者預(yù)后評分,并算出MELD評分值,通過受試者工作特征(ROC)曲線評估本模型與MELD對慢加急性乙型肝炎肝衰竭預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性。 結(jié)果：(1)830例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者年齡(40.7±12.1)歲,其中男性721例(86.9%),女性109例(13.1%)。慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者中共出現(xiàn)肝性腦病患者278例(33.5%),其中男性244例(29.4%),女性34例(4.1%),肝性腦病發(fā)病率在男女性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.298,P=0.585)。肝性腦病患者年齡42(17)歲,顯著高于非肝性腦病患者的38.5(14)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.46,P=0.000)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、總膽紅素與直接膽紅素比值、膽固醇、血鈉、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、甲胎蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率和血小板水平在發(fā)生肝性腦病和未發(fā)生肝性腦病的兩組慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、總膽紅素/直接膽紅素比值、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、甲胎蛋白、HBV-DNA、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率對肝性腦病的發(fā)生存在重要的影響。(2)830例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者中共出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎患者593例(71.4%),其中男性244例(61.3%),女性34例(11.1%),自發(fā)性腹膜炎發(fā)病率在男女性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.942,P=0.163)。自發(fā)性腹膜炎患者年齡40(16)歲,顯著高于非自發(fā)性腹膜炎患者的37(13)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.63,P=0.009)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、白蛋白、A/G、總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AST、ALT/AST、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽固醇、膽堿酯酶、血鉀、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、HBV-DNA、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、血紅蛋白和血小板水平在發(fā)生自發(fā)性腹膜炎和未發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的兩組肝衰竭患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,膽堿酯酶、血紅蛋白對自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生存在重要的影響。(3)830例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者中共出現(xiàn)肝腎綜合征患者90例(10.84%),其中男性76例(9.15%),女性14例(1.69%),肝腎綜合征發(fā)病率在男女性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.52,P=0.471)。肝腎綜合征患者年齡45(15)歲,顯著高于非肝腎綜合征患者的39(15)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.06,P=0.000)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素/直接膽紅素比值、ALT、ALT/AST、膽固醇、膽堿酯酶、血鈉、肌酐、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、甲胎蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、血紅蛋白和血小板水平在發(fā)生肝腎綜合征和未發(fā)生肝腎綜合征的兩組肝衰竭患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)對肝腎綜合征的發(fā)生存在重要的影響。(4)830例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者中共出現(xiàn)肺部感染患者138例(16.6%),其中男性120例(14.5%),女性18例(2.1%),肺部感染發(fā)病率在男女性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.001,P=0.973)。肺部感染患者年齡45(16)歲,顯著高于非肺部感染患者的39(15)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.854,P=0.000)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、白蛋白、A/G、總膽紅素、總膽紅素/直接膽紅素比值、ALT、AST、ALT/AST、膽固醇、膽堿酯酶、血鉀、血鈉、凝血酶原活動度、甲胎蛋白、HBV-DNA、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、血紅蛋白和血小板水平在發(fā)生肺部感染和未發(fā)生肺部感染的兩組肝衰竭患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、甲胎蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白對肺部感染的發(fā)生存在重要的影響。(5)830例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者中共出現(xiàn)真菌感染患者68例(8.2%),其中男性58例(7.0%),女性10例(1.2%),真菌感染發(fā)病率在男女性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.161,P=0.688)。真菌感染患者年齡46.5(18)歲,顯著高于非真菌感染患者的39(15)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.424,P=0.000)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、白蛋白、A/G、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血小板水平在發(fā)生真菌感染和未發(fā)生真菌感染的兩組肝衰竭患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)對真菌感染的發(fā)生存在重要的影響。(6)830例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者中共出現(xiàn)上消化道出血患者83例(10.0%),其中男性70例(8.4%),女性13例(1.6%),上消化道出血發(fā)病率在男女性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.518,P=0.472)。上消化道出血患者年齡42(19)歲,顯著高于非上消化道出血患者的39(15)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.317,P=0.021)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽固醇、膽堿酯酶、血鈉、肌酐、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血小板水平在發(fā)生上消化道出血和未發(fā)生上消化道出血的兩組肝衰竭患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、凝血酶原活動度、血紅蛋白對上消化道出血的發(fā)生存在重要的影響。(7)830例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者中共出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂患者570例(68.68%),其中男性120例(59.04%),女性80例(9.64%),電解質(zhì)紊亂發(fā)病率在男女性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.299,P=0.254)。電解質(zhì)紊亂患者年齡40(15)歲,顯著高于非電解質(zhì)紊亂患者的37(15)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.785,P=0.000)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、白蛋白、A/G、總膽紅素、直接膽紅素、ALT、ALT/AST.膽固醇、膽堿酯酶、血鉀、血鈉、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、甲胎蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、血紅蛋白在發(fā)生電解質(zhì)紊亂和未發(fā)生電解質(zhì)紊亂的兩組肝衰竭患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,白蛋白、ALT/AST、血鉀、血鈉、甲胎蛋白對電解質(zhì)紊亂的發(fā)生存在重要的影響。(8)714例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者年齡39(15)歲,其中男性622例(87.1%),女性92例(12.9%)；模型建立組患者年齡40(16)歲,其中男性529例(87.1%),女性78例(12.9%)；模型檢測組患者年齡38(14)歲,其中男性93例(86.9%),女性14例(13.1%)。至隨訪結(jié)束,714例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者共死亡193例(27.0%),失訪、存活或肝移植等521例(73.0%)；模型建立組患者共死亡162例(26.7%),失訪、存活或肝移植等445例(73.3%)；模型檢測組患者共死亡31例(29.0%),失訪、存活或肝移植等76例(71%)。中位隨訪時(shí)間為334d,最長為2558d。模型建立組患者COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果得出慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后影響因素有：白蛋白、ALT/AST比值、凝血酶原活動度、甲胎蛋白、HBVDNA水平、中性粒細(xì)胞比率、肌酐差值、凝血酶原活動度差值、中性粒細(xì)胞比率差值、血小板水平差值。個(gè)體預(yù)后指數(shù)： PI=0.052*ALB(g/l)-0.203*(ALT/AST)-1.189*LN(PTA%)-0.161*LN[AFP(ng/ml)]-0.06-*LN[HBVDNA(IU/ml)]+0.036*(GR%)-0.003*ΔCR(μmol/l)+1.119*ΔLN(PTA%)-0.028*(ΔGR%)+0.005*Δ[PLT(*109/l)]。 繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)分析結(jié)果顯示本研究預(yù)測模型曲線下面積為79.1%,P=0.000,具有很好的預(yù)測價(jià)值。MELD預(yù)測模型曲線下面積為57.9%,P=0.199。本研究模型評分對應(yīng)的臨界值為-4.98,其靈敏度、特異度分別為80.6%、72.4%。 結(jié)論：(1)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并肝性腦病的危險(xiǎn)因素有年齡增大、總膽紅素/直接膽紅素比值升高、凝血酶原活動度降低、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升高、甲胎蛋白降低、HBV-DNA高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比率升高。(2)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并自發(fā)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素有膽堿酯酶降低、血紅蛋白降低。(3)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并肝腎綜合征的危險(xiǎn)因素有年齡增大、肌酐升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(4)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素有年齡增大、甲胎蛋白降低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血紅蛋白降低。(5)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并真菌感染的危險(xiǎn)因素有年齡升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(6)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并上消化道出血的危險(xiǎn)因素有年齡增大、凝血酶原活動度下降、血紅蛋白下降。(7)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者合并電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)因素有白蛋白降低、ALT/AST降低、血鉀下降、血鈉下降、甲胎蛋白降低。(8)影響慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的因素有白蛋白、ALT/AST比值、凝血酶原活動度、甲胎蛋白、HBVDNA水平、中性粒細(xì)胞比率、肌酐差值、凝血酶原活動度差值、中性粒細(xì)胞比率差值、血小板水平差值。本研究預(yù)后模型具有很好的預(yù)測價(jià)值,評分PI-4.98預(yù)后差。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R512.62;R575.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1546863