急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)的臨床療效肯定，但存在切口感染、術(shù)后腸粘連梗阻發(fā)生率高等弊端。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(1aparoscopic appendectomy，LA)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。目前對(duì)于LA的系統(tǒng)評(píng)價(jià)不多，尤其是對(duì)LA的遠(yuǎn)期療效鮮有報(bào)道。本文回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院行LA治療的1 232例急性闌尾炎患者的臨床資料，旨在探討LA 的臨床價(jià)值。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料本組行LA治療急性闌尾炎1 232例，其中男801例，女431例。年齡7～85歲，平均年齡(33．54-17．8)歲；病程1O～72 h，平均(32．1±17．3)h；單純性闌尾炎192例、化膿性闌尾炎691例、壞疽穿孔性闌尾炎349例。

　　1．2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)適應(yīng)證：診斷急性闌尾炎且病程在72 h內(nèi)。排除情況：① 心、肺、腦、肝等器官功能不全者；② 闌尾周圍膿腫；③隨訪不滿1年。

　　1．3 手術(shù)方法氣管插管全麻，采用2～4孔法，氣腹壓力1．3～ 1．6kPa。探查腹腔，吸凈腹腔積液，電刀或超聲刀離切斷闌尾系膜至根部，可吸收線結(jié)扎闌尾根部后切斷，殘端黏膜予電凝。對(duì)闌尾根部穿孔無法結(jié)扎或結(jié)扎不滿意者，3-0可吸收線縫合，闌尾裝入標(biāo)本袋中取出。沖洗干凈腹腔，必要時(shí)留置腹腔引流管。

　　1．4 療效分析與隨訪分析患者手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、遠(yuǎn)近期并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪方式包括：門急診就診和(或)定期復(fù)診、電話、書信。第1年每6個(gè)月隨訪1次，1年后每12個(gè)月隨訪1次。術(shù)后隨訪內(nèi)容包括是否發(fā)生粘連性腹痛、是否發(fā)生需住院治療的腸梗阻。

　　2 結(jié) 果

　　2．1 圍手術(shù)期情況

　　2．1．1 手術(shù)成功率：手術(shù)成功率97．O0%(1 195／1 232)。中轉(zhuǎn)手術(shù)原因：闌尾周圍粘連緊密7例(18．92%)、盆腹腔廣泛粘連11例(29．73%)、闌尾腫瘤3例(8．11%)、合并結(jié)腸腫瘤14例(37．84%)、合并麥克爾憩室1例(2．7O%)、不能維持氣腹1例(2．7O%)。

　　2．1．2 手術(shù)恢復(fù)情況：平均手術(shù)時(shí)間(35．4±12．3)min、平均腸功能恢復(fù)時(shí)間(18．3±6．7)h、平均術(shù)后住院時(shí)間(3．5±0．7)d。

　　2．1．3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：穿刺孔愈合不良發(fā)生率2．85%(35／1 232)、腹腔殘余感染發(fā)生率2．52%(31／1 232)。

　　2．1．4 誤診率：誤診率2．6O%(32／1 232)。誤診原因：婦科急腹癥11例(34．38%)、胃腸穿孔9例(28．13%)、血管性腸系膜病變3例(9．38%)、膽道疾病1例(3．13%)、結(jié)腸癌6例(18．75%)、闌尾腫瘤2例(6．25％)。

　　2．1．5 聯(lián)合手術(shù)：聯(lián)合手術(shù)47例(3．81%)。聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)如下：腸粘連松解術(shù)l6例(34．04%)、結(jié)腸癌根治術(shù)7例(14．89%)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)3例(6．38%)、肝囊腫開窗術(shù)2例(4．26%)、子宮肌瘤剔除8例(17．02%)、卵巢囊腫切除術(shù)11例(23．40%)。

　　2．2 隨訪情況：隨訪時(shí)間1～1O年(平均5．7年)。粘連性腹痛發(fā)生率2．92%(36／1 232)、需住院治療粘連性腸梗阻發(fā)生率2．O3%(25／1232)、需手術(shù)的腸梗阻發(fā)生率0．24％(3／1 232)，穿刺孔疝發(fā)生率0．16%(2／232)。

　　3 討 論

　　3．1 LA近期療效LA治療急性化膿性闌尾炎的近期療效優(yōu)于0A，但有學(xué)者對(duì)LA在壞疽、穿孔等復(fù)雜性闌尾炎中的應(yīng)用還存在疑慮，筆者認(rèn)為這可能與闌尾壞疽穿孔后腹腔積膿，腸管積液、積氣、擴(kuò)張，致使手術(shù)操作相對(duì)困難有關(guān)。如術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡操作技能不足，此種情況下行LA術(shù)，術(shù)中醫(yī)源性損傷、術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率就可能高于OA。田鵬等研究一組復(fù)雜性闌尾炎的資料結(jié)果顯示， A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間分別為(62．2±15．3)min、(26．8±7．6)h、(5．2±2．3)d優(yōu)于0A 組的(57．1±6．4)min、(42．9±8．3)h、(9．5±2．6)d。切口感染是0A后最常見的并發(fā)癥，闌尾未穿孔時(shí)發(fā)生率約1O%，闌尾穿孔后約30% ；OA后盆腹腔殘余感染和(或)膿腫的發(fā)生率為14．29%。

　　王奇等Ⅲ7 報(bào)道I A 穿刺孔感染率3．90%，腹腔膿腫發(fā)生率3．12%。本組資料，LA手術(shù)成功率96．89%、手術(shù)時(shí)間(35．4±12．3)min、腸功能恢復(fù)時(shí)間(18．3±6．7)h、術(shù)后住院時(shí)間(3．5±0．7)d，穿刺孑L愈合不良發(fā)生率2．85%、腹腔殘余感染2．52%，提示LA治療闌尾炎能達(dá)到滿意的近期療效。

　　本組資料闌尾炎的誤診率2．6O%，陳友康等報(bào)告將婦科感染性急腹癥誤診闌尾炎行手術(shù)治療的發(fā)生率為9．45%。

　　林維浩等報(bào)告闌尾切除術(shù)后再次手術(shù)的35例患者，誤診或漏診病例涉及結(jié)腸癌、闌尾腫瘤、十二指腸潰瘍穿孔、卵巢壞疽等。筆者體會(huì)對(duì)疑似急性闌尾炎患者可及時(shí)行腹腔鏡檢查，即使需要中轉(zhuǎn)開腹，也可以選擇一個(gè)最準(zhǔn)確、合理的手術(shù)切口，達(dá)到降低陰性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口選擇不當(dāng)，也可及時(shí)避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導(dǎo)致的延誤診治。

　　聯(lián)合手術(shù)是指利用一次麻醉和手術(shù)的機(jī)會(huì)完成2個(gè)或2個(gè)以上不同器官病灶的手術(shù)治療，避免了多個(gè)臟器病變由多科室行多次手術(shù)對(duì)患者造成的痛苦。本組資料行聯(lián)合手術(shù)47例(占3．81%)，具體如下：腸粘連松解術(shù)16例(34．04%)、結(jié)腸癌根治術(shù)7例(14．89%)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)3例(6．38%)、肝囊腫開窗術(shù)2例(4．26%)、子宮肌瘤剔除8例(17．O2%)、卵巢囊腫切除術(shù)11例(23．40%)。筆者體會(huì)術(shù)中應(yīng)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行認(rèn)真、詳細(xì)探查，以免遺漏病灶。如探查發(fā)現(xiàn)病灶，筆耕論文新浪博客，要根據(jù)患者身體的耐受能力，聯(lián)合病變處理的難易程度及術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)、腹腔鏡操作技能等決定是否行同時(shí)手術(shù)治療，并及時(shí)調(diào)整體位和穿刺點(diǎn)。對(duì)于闌尾穿孔、腹膜炎重的病例，聯(lián)合手術(shù)將增加手術(shù)時(shí)間和難度，感染等并發(fā)癥發(fā)生率也同時(shí)增加，應(yīng)慎重。

　　3．2 .1 A中遠(yuǎn)期療效闌尾炎手術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥常見的是腸粘連梗阻、切口疝。彭勇等調(diào)查1 774例闌尾炎患者的術(shù)后遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示LA可明顯降低術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率。本組資料LA后粘連性腹痛發(fā)生率2．92%(36／1 232)、需住院治療的粘連性腸梗阻發(fā)生率2．O3%(25／1 232)、需手術(shù)的腸梗阻發(fā)生率0．24 (3／1 232)，穿刺孔疝發(fā)生率0．16%(2／1 232)。