急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(open appendectomy，OA)的臨床療效肯定，但存在切口感染、術后腸粘連梗阻發(fā)生率高等弊端。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(1aparoscopic appendectomy，LA)在臨床上得到越來越廣泛的應用。目前對于LA的系統(tǒng)評價不多，尤其是對LA的遠期療效鮮有報道。本文回顧性分析廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院行LA治療的1 232例急性闌尾炎患者的臨床資料，旨在探討LA 的臨床價值。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料本組行LA治療急性闌尾炎1 232例，其中男801例，女431例。年齡7～85歲，平均年齡(33．54-17．8)歲；病程1O～72 h，平均(32．1±17．3)h；單純性闌尾炎192例、化膿性闌尾炎691例、壞疽穿孔性闌尾炎349例。

　　1．2 病例選擇標準手術適應證：診斷急性闌尾炎且病程在72 h內。排除情況：① 心、肺、腦、肝等器官功能不全者；② 闌尾周圍膿腫；③隨訪不滿1年。

　　1．3 手術方法氣管插管全麻，采用2～4孔法，氣腹壓力1．3～ 1．6kPa。探查腹腔，吸凈腹腔積液，電刀或超聲刀離切斷闌尾系膜至根部，可吸收線結扎闌尾根部后切斷，殘端黏膜予電凝。對闌尾根部穿孔無法結扎或結扎不滿意者，3-0可吸收線縫合，闌尾裝入標本袋中取出。沖洗干凈腹腔，必要時留置腹腔引流管。

　　1．4 療效分析與隨訪分析患者手術時間、腸功能恢復時間、術后住院時間、遠近期并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪方式包括：門急診就診和(或)定期復診、電話、書信。第1年每6個月隨訪1次，1年后每12個月隨訪1次。術后隨訪內容包括是否發(fā)生粘連性腹痛、是否發(fā)生需住院治療的腸梗阻。

　　2 結 果

　　2．1 圍手術期情況

　　2．1．1 手術成功率：手術成功率97．O0%(1 195／1 232)。中轉手術原因：闌尾周圍粘連緊密7例(18．92%)、盆腹腔廣泛粘連11例(29．73%)、闌尾腫瘤3例(8．11%)、合并結腸腫瘤14例(37．84%)、合并麥克爾憩室1例(2．7O%)、不能維持氣腹1例(2．7O%)。

　　2．1．2 手術恢復情況：平均手術時間(35．4±12．3)min、平均腸功能恢復時間(18．3±6．7)h、平均術后住院時間(3．5±0．7)d。

　　2．1．3 手術相關并發(fā)癥：穿刺孔愈合不良發(fā)生率2．85%(35／1 232)、腹腔殘余感染發(fā)生率2．52%(31／1 232)。

　　2．1．4 誤診率：誤診率2．6O%(32／1 232)。誤診原因：婦科急腹癥11例(34．38%)、胃腸穿孔9例(28．13%)、血管性腸系膜病變3例(9．38%)、膽道疾病1例(3．13%)、結腸癌6例(18．75%)、闌尾腫瘤2例(6．25％)。

　　2．1．5 聯(lián)合手術：聯(lián)合手術47例(3．81%)。聯(lián)合腹腔鏡手術如下：腸粘連松解術l6例(34．04%)、結腸癌根治術7例(14．89%)、腹腔鏡膽囊切除術3例(6．38%)、肝囊腫開窗術2例(4．26%)、子宮肌瘤剔除8例(17．02%)、卵巢囊腫切除術11例(23．40%)。

　　2．2 隨訪情況：隨訪時間1～1O年(平均5．7年)。粘連性腹痛發(fā)生率2．92%(36／1 232)、需住院治療粘連性腸梗阻發(fā)生率2．O3%(25／1232)、需手術的腸梗阻發(fā)生率0．24％(3／1 232)，穿刺孔疝發(fā)生率0．16%(2／232)。

　　3 討 論

　　3．1 LA近期療效LA治療急性化膿性闌尾炎的近期療效優(yōu)于0A，但有學者對LA在壞疽、穿孔等復雜性闌尾炎中的應用還存在疑慮，筆者認為這可能與闌尾壞疽穿孔后腹腔積膿，腸管積液、積氣、擴張，致使手術操作相對困難有關。如術者的臨床經驗及腹腔鏡操作技能不足，此種情況下行LA術，術中醫(yī)源性損傷、術后腹腔膿腫發(fā)生率就可能高于OA。田鵬等研究一組復雜性闌尾炎的資料結果顯示， A組手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間分別為(62．2±15．3)min、(26．8±7．6)h、(5．2±2．3)d優(yōu)于0A 組的(57．1±6．4)min、(42．9±8．3)h、(9．5±2．6)d。切口感染是0A后最常見的并發(fā)癥，闌尾未穿孔時發(fā)生率約1O%，闌尾穿孔后約30% ；OA后盆腹腔殘余感染和(或)膿腫的發(fā)生率為14．29%。

　　王奇等Ⅲ7 報道I A 穿刺孔感染率3．90%，腹腔膿腫發(fā)生率3．12%。本組資料，LA手術成功率96．89%、手術時間(35．4±12．3)min、腸功能恢復時間(18．3±6．7)h、術后住院時間(3．5±0．7)d，穿刺孑L愈合不良發(fā)生率2．85%、腹腔殘余感染2．52%，提示LA治療闌尾炎能達到滿意的近期療效。

　　本組資料闌尾炎的誤診率2．6O%，陳友康等報告將婦科感染性急腹癥誤診闌尾炎行手術治療的發(fā)生率為9．45%。

　　林維浩等報告闌尾切除術后再次手術的35例患者，誤診或漏診病例涉及結腸癌、闌尾腫瘤、十二指腸潰瘍穿孔、卵巢壞疽等。筆者體會對疑似急性闌尾炎患者可及時行腹腔鏡檢查，即使需要中轉開腹，也可以選擇一個最準確、合理的手術切口，達到降低陰性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口選擇不當，也可及時避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導致的延誤診治。

　　聯(lián)合手術是指利用一次麻醉和手術的機會完成2個或2個以上不同器官病灶的手術治療，避免了多個臟器病變由多科室行多次手術對患者造成的痛苦。本組資料行聯(lián)合手術47例(占3．81%)，具體如下：腸粘連松解術16例(34．04%)、結腸癌根治術7例(14．89%)、腹腔鏡膽囊切除術3例(6．38%)、肝囊腫開窗術2例(4．26%)、子宮肌瘤剔除8例(17．O2%)、卵巢囊腫切除術11例(23．40%)。筆者體會術中應對腹腔臟器進行認真、詳細探查，以免遺漏病灶。如探查發(fā)現(xiàn)病灶，筆耕論文新浪博客，要根據(jù)患者身體的耐受能力，聯(lián)合病變處理的難易程度及術者臨床經驗、腹腔鏡操作技能等決定是否行同時手術治療，并及時調整體位和穿刺點。對于闌尾穿孔、腹膜炎重的病例，聯(lián)合手術將增加手術時間和難度，感染等并發(fā)癥發(fā)生率也同時增加，應慎重。

　　3．2 .1 A中遠期療效闌尾炎手術后的遠期并發(fā)癥常見的是腸粘連梗阻、切口疝。彭勇等調查1 774例闌尾炎患者的術后遠期療效，結果顯示LA可明顯降低術后粘連性腸梗阻的發(fā)生率。本組資料LA后粘連性腹痛發(fā)生率2．92%(36／1 232)、需住院治療的粘連性腸梗阻發(fā)生率2．O3%(25／1 232)、需手術的腸梗阻發(fā)生率0．24 (3／1 232)，穿刺孔疝發(fā)生率0．16%(2／1 232)。