類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因尚未明了的以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性分布�；�膜炎持久反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞、關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢，因此，RA 的早期診斷、早期治療至關(guān)重要。本文回顧性分析28例經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室確診的早期RA患者的雙手DR影像，探討早期RA的DR特征，以提高其早期診斷正確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料：選擇2008年1月至2011年12月我院收治的早期RA患者28例，本組病例同時(shí)滿足如下兩項(xiàng)條件：①RA的臨床診斷主要采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American Rheu—matism Association，ARA)1987年修訂的標(biāo)準(zhǔn)_1]，② 早期RA特指病程≤12個(gè)月的RA。28例中，筆耕文化傳播，男6例，女22例；年齡33～7O歲，平均46．3歲，4O歲以上23例(占82．1 )；病程2～ 12個(gè)月。主要表現(xiàn)為手指疼痛、腫脹、晨僵，血沉(ESR)大于30 mm／h，類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性，抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體陽(yáng)性。

　　1．2 方法：使用Kodak公司Direct View 3500型DR機(jī)，對(duì)所有患者均攝雙手(含腕關(guān)節(jié))正斜位片，焦點(diǎn)至探測(cè)器距離100 cm 。

　　2 結(jié) 果28例患者均見不同程度關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，輕者12例，重者手指呈典型的梭形腫脹16例，骨質(zhì)疏松28例，關(guān)節(jié)間隙變窄12例，骨侵蝕17例，骨性關(guān)節(jié)面下囊變9例。

　　3 討 論

　　3．1 病理：RA 的基本病理改變是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，早期滑膜充血水腫、滲出和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，引起關(guān)節(jié)內(nèi)積液，繼而滑膜增厚形成許多絨毛樣突起，即血管翳，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入軟骨和軟骨下骨質(zhì)，并破壞之，引起關(guān)節(jié)間隙變窄；晚期關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性強(qiáng)直，血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。

　　3．2 臨床表現(xiàn)：RA成年人任何年齡都可發(fā)病，女性患者約3倍于男性，80%發(fā)病于35～5o歲，60歲以上發(fā)病率明顯高于30歲以下。病變主要累及多個(gè)小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性，病情緩慢且反復(fù)發(fā)作。早期表現(xiàn)為病變部位關(guān)節(jié)晨僵、痛與壓痛、腫脹，本組28例均有此表現(xiàn)，皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3例、關(guān)節(jié)功能障礙16例。晚期表現(xiàn)為手指尺側(cè)偏斜、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)脫位或半脫位畸形等。

　　3．3 早期DR分析：手是RA最常見、最早受累的部位，常規(guī)雙手DR檢查均應(yīng)包括腕關(guān)節(jié)。早期RA腕關(guān)節(jié)受損比手指關(guān)節(jié)受累更為明顯，腕關(guān)節(jié)受累的部位以月骨、三角骨及頭骨最為多見[3]，與本組所見相同。關(guān)節(jié)軟骨破壞是RA早期病理改變中的一個(gè)重要階段，DR可通過關(guān)節(jié)間隙變窄來間接推測(cè)關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞，本組28例中關(guān)節(jié)間隙變窄見12例，占42．9%。關(guān)節(jié)間隙變窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)不甚明確，主觀性較大，而關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹可通過臨床視診確定，臨床視診又優(yōu)于DR，但特異性不高，本組28例均出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，因此關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松、骨侵蝕和骨性關(guān)節(jié)面下囊變?cè)谠缙赗A 診斷中顯得更為重要。臨床上把早期有無(wú)骨侵蝕作為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，骨侵蝕的出現(xiàn)將會(huì)預(yù)后差，影像學(xué)上骨侵蝕的出現(xiàn)則是診斷RA 的重要指標(biāo)，骨侵蝕起始于關(guān)節(jié)軟骨的邊緣，即邊緣性侵蝕(marginal ero—sions)，為RA 的重要早期征象，本組28例中見骨侵蝕17例，占6O．7%，17例中9例從DR膠片可直接診斷，另外8例則憑借DR工作站的影像放大及邊緣銳化增強(qiáng)后才能檢出，占47．1%(8／17)。研究表明，通過對(duì)關(guān)節(jié)間隙變窄和骨侵蝕的評(píng)分行RA 的x線分級(jí)，該方法特異性高，但敏感性低，Bruynesteyn等報(bào)道在按時(shí)間順序?qū)Ρ群箝喥�在不降低其特異性的基礎(chǔ)上，可將敏感性從20%提高到60%(左右。骨質(zhì)疏松的診斷相對(duì)容易，本組見28例，占100%。一直以來人們認(rèn)為骨質(zhì)疏松征象出現(xiàn)較早，骨侵蝕征象出現(xiàn)晚于骨質(zhì)疏松，本組骨質(zhì)疏松征象出現(xiàn)亦均早于骨侵蝕。隨著CT 及MR逐漸用于RA的早期診斷，這一觀點(diǎn)漸受質(zhì)疑，余衛(wèi)等|3認(rèn)為目前的影像學(xué)檢查還不能判斷骨質(zhì)疏松與骨侵蝕的出現(xiàn)孰早孰晚。骨性關(guān)節(jié)面下囊變本組見9例，占32．1%((9／28)，直徑均小于5 mm，有4例通過DR工作站的影像放大、邊緣銳化增強(qiáng)、調(diào)整合適的窗寬窗位及黑白反差功能后才得以檢出，占44．4%(4／9)。Tehranzadeh等[9]報(bào)道直徑小于5 mm的小囊變是早期RA較為特征性表現(xiàn)。通過DR強(qiáng)大的數(shù)字化后處理功能，可提供更為豐富的影像信息，能夠更容易發(fā)現(xiàn)膠片上細(xì)微的、難以顯示的病變，對(duì)早期病灶的檢出確實(shí)很有幫助，本組檢出12例，占42．9%(12／28)

　　3．4 鑒別診斷：① 關(guān)節(jié)結(jié)核：多為單關(guān)節(jié)發(fā)病，關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞發(fā)展相對(duì)較快而嚴(yán)重。② 牛皮癬性關(guān)節(jié)炎：多有皮膚牛皮癬病病史，好發(fā)于手足的遠(yuǎn)側(cè)指(趾)間關(guān)節(jié)，以病變不對(duì)稱和指(趾)骨的肌腱、韌帶附著部增生為特征[7]痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：95 患者為男性，呈間歇性發(fā)作，半數(shù)以上先侵犯第1跖趾關(guān)節(jié)，為典型發(fā)病部位，受累關(guān)節(jié)少有功能障礙，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松，骨端表面銳利的穿鑿樣骨質(zhì)破壞為其特點(diǎn)，晚期形成痛風(fēng)結(jié)節(jié) 。④ 退行性骨關(guān)節(jié)�。喊l(fā)病緩慢，多見于50歲以上，以運(yùn)動(dòng)后疼痛休息后緩解為特點(diǎn)，累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，骨贅形成，晚期可出現(xiàn)游離體，甚至關(guān)節(jié)畸形。⑤ Reiter綜合征：常有泌尿系感染的病史，侵犯關(guān)節(jié)不對(duì)稱，肌腱、韌帶附著部增生為其特征。⑥ 化膿性關(guān)節(jié)炎：常為單一大關(guān)節(jié)病變，發(fā)病急，臨床中毒癥狀和體征明顯，短期內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的廣泛破壞，關(guān)節(jié)面不完整，關(guān)節(jié)間隙尤其是負(fù)重部位可迅速變窄。

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