類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因尚未明了的以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，好發(fā)于手、腕、足等小關節(jié)，呈對稱性分布�；�膜炎持久反復發(fā)作，可導致關節(jié)內軟骨和骨的破壞、關節(jié)功能障礙，甚至殘廢，因此，RA 的早期診斷、早期治療至關重要。本文回顧性分析28例經(jīng)臨床及實驗室確診的早期RA患者的雙手DR影像，探討早期RA的DR特征，以提高其早期診斷正確率，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料：選擇2008年1月至2011年12月我院收治的早期RA患者28例，本組病例同時滿足如下兩項條件：①RA的臨床診斷主要采用美國風濕病協(xié)會(American Rheu—matism Association，ARA)1987年修訂的標準_1]，② 早期RA特指病程≤12個月的RA。28例中，筆耕文化傳播，男6例，女22例；年齡33～7O歲，平均46．3歲，4O歲以上23例(占82．1 )；病程2～ 12個月。主要表現(xiàn)為手指疼痛、腫脹、晨僵，血沉(ESR)大于30 mm／h，類風濕因子(RF)陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體陽性。

　　1．2 方法：使用Kodak公司Direct View 3500型DR機，對所有患者均攝雙手(含腕關節(jié))正斜位片，焦點至探測器距離100 cm 。

　　2 結 果28例患者均見不同程度關節(jié)周圍軟組織腫脹，輕者12例，重者手指呈典型的梭形腫脹16例，骨質疏松28例，關節(jié)間隙變窄12例，骨侵蝕17例，骨性關節(jié)面下囊變9例。

　　3 討 論

　　3．1 病理：RA 的基本病理改變是關節(jié)內滑膜炎，早期滑膜充血水腫、滲出和中性粒細胞浸潤，引起關節(jié)內積液，繼而滑膜增厚形成許多絨毛樣突起，即血管翳，突向關節(jié)腔內或侵入軟骨和軟骨下骨質，并破壞之，引起關節(jié)間隙變窄；晚期關節(jié)發(fā)生纖維性強直，血管翳是造成關節(jié)破壞、關節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎。

　　3．2 臨床表現(xiàn)：RA成年人任何年齡都可發(fā)病，女性患者約3倍于男性，80%發(fā)病于35～5o歲，60歲以上發(fā)病率明顯高于30歲以下。病變主要累及多個小關節(jié)尤其是手關節(jié)，呈對稱性，病情緩慢且反復發(fā)作。早期表現(xiàn)為病變部位關節(jié)晨僵、痛與壓痛、腫脹，本組28例均有此表現(xiàn)，皮下類風濕結節(jié)3例、關節(jié)功能障礙16例。晚期表現(xiàn)為手指尺側偏斜、關節(jié)強直、關節(jié)脫位或半脫位畸形等。

　　3．3 早期DR分析：手是RA最常見、最早受累的部位，常規(guī)雙手DR檢查均應包括腕關節(jié)。早期RA腕關節(jié)受損比手指關節(jié)受累更為明顯，腕關節(jié)受累的部位以月骨、三角骨及頭骨最為多見[3]，與本組所見相同。關節(jié)軟骨破壞是RA早期病理改變中的一個重要階段，DR可通過關節(jié)間隙變窄來間接推測關節(jié)軟骨遭到破壞，本組28例中關節(jié)間隙變窄見12例，占42．9%。關節(jié)間隙變窄的判斷標準不甚明確，主觀性較大，而關節(jié)周圍軟組織腫脹可通過臨床視診確定，臨床視診又優(yōu)于DR，但特異性不高，本組28例均出現(xiàn)關節(jié)周圍軟組織腫脹，因此關節(jié)周圍的骨質疏松、骨侵蝕和骨性關節(jié)面下囊變在早期RA 診斷中顯得更為重要。臨床上把早期有無骨侵蝕作為判斷預后的重要指標，骨侵蝕的出現(xiàn)將會預后差，影像學上骨侵蝕的出現(xiàn)則是診斷RA 的重要指標，骨侵蝕起始于關節(jié)軟骨的邊緣，即邊緣性侵蝕(marginal ero—sions)，為RA 的重要早期征象，本組28例中見骨侵蝕17例，占6O．7%，17例中9例從DR膠片可直接診斷，另外8例則憑借DR工作站的影像放大及邊緣銳化增強后才能檢出，占47．1%(8／17)。研究表明，通過對關節(jié)間隙變窄和骨侵蝕的評分行RA 的x線分級，該方法特異性高，但敏感性低，Bruynesteyn等報道在按時間順序對比后閱片在不降低其特異性的基礎上，可將敏感性從20%提高到60%(左右。骨質疏松的診斷相對容易，本組見28例，占100%。一直以來人們認為骨質疏松征象出現(xiàn)較早，骨侵蝕征象出現(xiàn)晚于骨質疏松，本組骨質疏松征象出現(xiàn)亦均早于骨侵蝕。隨著CT 及MR逐漸用于RA的早期診斷，這一觀點漸受質疑，余衛(wèi)等|3認為目前的影像學檢查還不能判斷骨質疏松與骨侵蝕的出現(xiàn)孰早孰晚。骨性關節(jié)面下囊變本組見9例，占32．1%((9／28)，直徑均小于5 mm，有4例通過DR工作站的影像放大、邊緣銳化增強、調整合適的窗寬窗位及黑白反差功能后才得以檢出，占44．4%(4／9)。Tehranzadeh等[9]報道直徑小于5 mm的小囊變是早期RA較為特征性表現(xiàn)。通過DR強大的數(shù)字化后處理功能，可提供更為豐富的影像信息，能夠更容易發(fā)現(xiàn)膠片上細微的、難以顯示的病變，對早期病灶的檢出確實很有幫助，本組檢出12例，占42．9%(12／28)

　　3．4 鑒別診斷：① 關節(jié)結核：多為單關節(jié)發(fā)病，關節(jié)軟骨和骨質破壞發(fā)展相對較快而嚴重。② 牛皮癬性關節(jié)炎：多有皮膚牛皮癬病病史，好發(fā)于手足的遠側指(趾)間關節(jié)，以病變不對稱和指(趾)骨的肌腱、韌帶附著部增生為特征[7]痛風性關節(jié)炎：95 患者為男性，呈間歇性發(fā)作，半數(shù)以上先侵犯第1跖趾關節(jié)，為典型發(fā)病部位，受累關節(jié)少有功能障礙，無明顯骨質疏松，骨端表面銳利的穿鑿樣骨質破壞為其特點，晚期形成痛風結節(jié) 。④ 退行性骨關節(jié)�。喊l(fā)病緩慢，多見于50歲以上，以運動后疼痛休息后緩解為特點，累及膝、髖等負重關節(jié)為主，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質硬化，骨贅形成，晚期可出現(xiàn)游離體，甚至關節(jié)畸形。⑤ Reiter綜合征：常有泌尿系感染的病史，侵犯關節(jié)不對稱，肌腱、韌帶附著部增生為其特征。⑥ 化膿性關節(jié)炎：常為單一大關節(jié)病變，發(fā)病急，臨床中毒癥狀和體征明顯，短期內出現(xiàn)關節(jié)軟骨及軟骨下骨的廣泛破壞，關節(jié)面不完整，關節(jié)間隙尤其是負重部位可迅速變窄。

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