發(fā)布時(shí)間：2020-03-18 02:41

【摘要】：十七大以來(lái),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷改革完善,醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大,在信息技術(shù)進(jìn)步的推動(dòng)下,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算水平不斷提高,跨區(qū)域結(jié)算逐步推進(jìn),極大提升了中國(guó)人民的醫(yī)療服務(wù)保障水平。但是,隨著社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)面擴(kuò)大和醫(yī)療服務(wù)體制改革進(jìn)程,在利益驅(qū)動(dòng)下不法分子違規(guī)操作套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象逐漸加劇和突出,對(duì)醫(yī)保制度的正常運(yùn)行和醫(yī)�；�金的安全造成嚴(yán)重威脅。在“大眾創(chuàng)業(yè)、萬(wàn)眾創(chuàng)新”口號(hào)號(hào)召下,隨著醫(yī)改服務(wù)便利提升和“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式的出現(xiàn),為廣大人民群眾提供服務(wù)的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越多,而分級(jí)診療涉及到的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)地域愈發(fā)分散,跨地區(qū)就醫(yī)和跨區(qū)域報(bào)銷(xiāo)愈發(fā)普遍,醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管和反欺詐識(shí)別難度明顯增大。近年來(lái),行業(yè)內(nèi)通過(guò)建立處方策略、藥品知識(shí)庫(kù)等方法進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐研究,但是這些方法大多采用相對(duì)僵化的策略模型,欺詐識(shí)別的效果并非盡如人意。多年以來(lái),伴隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平的提升,醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店等各類(lèi)機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)的持續(xù)運(yùn)行,積累了海量就醫(yī)記錄、用藥行為數(shù)據(jù),但這些數(shù)據(jù)的利用程度不高,大多處于沉睡狀態(tài)。目前,面向大數(shù)據(jù)的應(yīng)用和分析在社會(huì)各領(lǐng)域開(kāi)展的如火如荼,在很多行業(yè)都取得了顯著的成果,特別是隨著AI等技術(shù)的興起,針對(duì)大數(shù)據(jù)的相關(guān)研究也已成為廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。十九大報(bào)告明確提出了推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能和實(shí)體經(jīng)濟(jì)深度融合。這對(duì)解決醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐面臨的分布地域廣、參保人員多、診療專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、違規(guī)行為隱蔽、反欺詐技術(shù)落后、稽核人員不足以及懲戒力度弱等問(wèn)題都有巨大的現(xiàn)實(shí)意義和研究?jī)r(jià)值�；�于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐技術(shù),必將成為醫(yī)保反欺詐工作最準(zhǔn)確、最高效的手段。本文從分析醫(yī)保發(fā)展歷史和欺詐問(wèn)題的出現(xiàn)及現(xiàn)狀入手,探討了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題背后的本質(zhì),通過(guò)對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐方法進(jìn)行調(diào)查、分析和比較,總結(jié)了不同方法解決醫(yī)保欺詐問(wèn)題的優(yōu)缺點(diǎn)。然后基于多年來(lái)沉淀下來(lái)的醫(yī)療及醫(yī)保大數(shù)據(jù),充分挖掘利用積累的數(shù)據(jù)資源,通過(guò)對(duì)多種場(chǎng)景下的數(shù)據(jù)建模分析,深入研究應(yīng)對(duì)醫(yī)保欺詐的反欺詐方法,提出了一個(gè)基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)保反欺詐模型,并針對(duì)我國(guó)金保工程建設(shè)成果和各地社會(huì)保險(xiǎn)信息平臺(tái),提出了一個(gè)基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐綜合技術(shù)體系,并從技術(shù)和政策兩個(gè)層面分別探討了防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題的思考和對(duì)策。
【圖文】：

本文技術(shù)路線圖

對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診數(shù)據(jù)所需的存儲(chǔ)容量上，根據(jù)對(duì)主要指標(biāo)表數(shù)據(jù)的測(cè)常一個(gè)地級(jí)市為例，在 500 萬(wàn)參保人規(guī)模下，，包含 12 個(gè)月就診數(shù)據(jù)的情況下的空間在 200G 左右，加上其他業(yè)務(wù)表會(huì)在 250G 左右。若考慮系統(tǒng)保存 36 個(gè)月的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)于 500 萬(wàn)參保人規(guī)模則至少需要 750間，用于存放業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。另外，考慮到數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)要額外預(yù)留的空間。對(duì)于 500 萬(wàn)參保人規(guī)模的地區(qū)少預(yù)留 1TB 的空間，建議預(yù)留 2TB。.2 反欺詐模型對(duì)醫(yī)保欺詐行為的識(shí)別1. 醫(yī)保欺詐識(shí)別整體過(guò)程基于大數(shù)據(jù)解決實(shí)際業(yè)務(wù)及分析決策的問(wèn)題，目前最為有效的方法是利用機(jī)算法模型，其在工程中運(yùn)用的優(yōu)化方法論為模型項(xiàng)目推進(jìn)的四要素，如下圖所個(gè)要素相互之間的優(yōu)先級(jí)大致是：業(yè)務(wù)>特征>數(shù)據(jù)>模型。
【學(xué)位授予單位】：山東財(cái)經(jīng)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類(lèi)號(hào)】：D922.182.3;F842.684

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2 魏s

本文編號(hào)：2588084