心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system, ANS)包括心臟外在ANS和內(nèi)在ANS。心臟內(nèi)在ANS主要包括位于心外膜脂肪墊處的神經(jīng)叢(ganglionated plexi, GP)、連接GP的神經(jīng)纖維、Marshall韌帶富含的神經(jīng)節(jié)及心肌神經(jīng)末梢構成。GP受腎上腺素能神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢支配,GP內(nèi)的神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維支配心臟,其中位于竇房結尾端靠近右上肺靜脈與右心房交界處脂肪墊內(nèi)前右GP (anterior right ganglionated plexi, ARGP)和位于下腔靜脈與左、右心房交界處脂肪墊內(nèi)下右GP (inferior right ganglionated plexi, IRGP)分別支配竇房結(sinoatrial node, SAN)和房室結(atrioventricular node, AVN)及其附近的心房肌。GP消融可以影響心臟ANS功能,預防和抑制房顫的發(fā)作,但GP消融導致的去神經(jīng)效應會不同程度地破壞心臟內(nèi)在ANS,這可能影響SAN與AVN的功能與結構。因此,GP消融的安全性問題,尤其是對SAN的變時功能與AVN的變傳導功能的影響應該受到重視。目前,GP消融對SAN和AVN電生理功能的急性期影響尚無定論,且缺乏關于GP消融對SAN和AVN功能與結構遠期影響的依據(jù),據(jù)此,本研究采用解剖定位結合高頻刺激的方法定位犬的ARGP和IRGP,并進行射頻消融,觀察消融后即刻與1、6、12個月后的SAN和AVN電生理功能的變化,并觀察ARGP所支配的SAN與IRGP所支配的AVN細胞形態(tài)結構,以及SAN和ANV組織連接蛋白(Connexin, Cx)43和45表達的長期動態(tài)變化,目的在于探討ARGP和IRGP消融的近期和遠期安全性,為保證GP消融的臨床安全應用提供理論依據(jù)。本研究的主要內(nèi)容包括兩個部分：第一部分心房神經(jīng)節(jié)叢消融對犬竇房結與房室結電生理功能的遠期影響研究目的GP消融是房顫的重要治療方法,目前GP消融對SAN與AVN電生理功能的急性期影響尚不明確,更是缺乏長期、動態(tài)的觀察。本研究旨在觀察消融正常犬模型的心房ARGP和IRGP對SAN與AVN的電生理功能影響,探討GP消融的安全性,為GP消融的臨床應用提供理論依據(jù)。研究方法取24條雜種犬為研究對象,應用3%戊巴比妥鈉靜脈注射麻醉。行氣管切開并插管,給予呼吸機輔助呼吸。記錄肢體導聯(lián)心電圖,并分別經(jīng)頸內(nèi)靜脈和股靜脈放置心內(nèi)電極導管2根至高位右房和希氏束,記錄右房和希氏束電圖。應用多功能電生理刺激和記錄儀測定SAN及AVN功能。1.SAN功能包括靜息心率、不同周長起搏(330ms、300ms、280ms、250ms)時SAN恢復時間(SNRT)及校正的SNRT (cSNRT),起搏脈寬2ms,強度為10倍起搏閾值,每次起搏持續(xù)2 min,暫停2 min后進行下一次起搏。SNRT測定：應用多功能電生理儀對高位右房進行快速起搏,引起SAN的抑制,當停止起搏時,最后一個起搏波至第一個恢復的竇性心房波之間的時間為SNRT; cSNRT:SNRT減去起搏前正常的竇性間期。2.AVN功能包括不同周長起搏(330ms、300ms、280ms、250ms)的AH間期、誘發(fā)心房顫動時的平均心室率(應用多功能電生理刺激儀進行右房短陣超速起搏誘發(fā)房顫[S1S1=100 ms],平均心室率為房顫時10個心室搏動的平均周長)、AVN前傳不應期(采用S1S2程序刺激,S1：S2=8：1,遞減步長10ms)及遞增起搏時出現(xiàn)文氏和2：1房室傳導阻滯(AVB)時的起搏周長。SAN和AVN電生理功能檢測完畢后,實驗犬左側臥位,經(jīng)右側第四肋間開胸,暴露心臟,辨認右心房、上下腔靜脈、右肺靜脈等重要的解剖位置。ARGP和IRGP定位：(1)解剖定位：ARGP位于竇房結尾端靠近右上肺靜脈與右心房交界處；IRGP位于下腔靜脈與左、右心房交界處。(2)高頻刺激定位：應用電生理刺激儀對ARGP和IRGP的解剖位置處脂肪墊給予高頻電刺激(20 Hz,0.1 ms,0.6-4.5V)時,出現(xiàn)迷走反應即心率明顯減慢或出現(xiàn)房室傳導明顯延長即為GP所在部位。定位后,對24條犬的ARGP和IRGP進行射頻消融,消融成功后,即刻再次測定SAN和AVN的上述電生理指標。24條犬分隨機3個組,分別于消融1、6和12個月后,重復檢測以上電生理指標。數(shù)據(jù)分析：統(tǒng)計分析3組犬SAN和AVN的電生理指標在GP消融前后的變化。急性期變化采用配對t檢驗對比所有實驗犬消融前后的變化；遠期變化采用單因素方差分析對3個組進行組內(nèi)比較。結果最終22條犬完成研究：1月組8條,6月組8條,12月組6條。1.SAN電生理功能的變化：在消融后即刻(n=22),靜息心率增快(164±10vs 170±9 bpm,P=0.029),各起搏周長下的SNRT、cSNRT縮短。消融1個月后,靜息心率和SNRT、cSNRT恢復正常。至消融6個月和12個月時,SAN的電生理指標與消融前相比均無統(tǒng)計學差異。2.AVN電生理功能的變化：消融后即刻,AVN有效不應期延長(108±10 vs 125±13 ms,P=O.000),文氏AVB起搏周長(175±10 vs 189±16 ms,P=0.001)和2：1 AVB起搏周長(157±12 vs 171±15 ms,P=0.004)均延長,房顫時心室率(279±28 vs 265±30 bpm,P=0.11)和各起搏周長下的AH間期無顯著變化；消融1個月后,AVN有效不應期恢復正常,而房顫時心室率(242±27 bpm)降低(P=0.044)、短起搏周長(280ms:87±11 vs 104±12ms,P=0.029；250ms:94±12 vs110±12ms,P=0.035)下AH間期延長,文氏(180±11 vs 200±13 ms,P=0.01)和2：1(159±14 vs 180±13 ms,P=0.015)傳導阻滯的起搏周長仍延長；至消融后6個月,AVN功能恢復至消融前水平。結論ARGP和IRGP消融后,SAN功能在短時間內(nèi)增強,表現(xiàn)為靜息心率增快,SNRT和cSNRT縮短,消融后1個月,SAN功能恢復至消融前水平：消融后1個月時,AVN傳導功能下降,GP消融6個月后,AVN功能恢復至消融前水平。ARGP和IRGP消融后消融可導致SAN和AVN電生理功能短時間的變化,但無長期影響,提示ARGP和IRGP消融具有良好的安全性。第二部分心房神經(jīng)節(jié)叢消融對犬竇房結與房室結結構遠期影響研究目的目前針對GP消融導致的SAN、AVN和心肌組織去神經(jīng)支配后,其形態(tài)結構及蛋白表達的變化尚不明確,尤其是遠期的變化。本研究旨在觀察消融正常犬模型的心房ARGP和IRGP對SAN與AVN組織結構及連接蛋白表達的遠期變化,探討GP消融后連接蛋白表達與電生理功能變化之間的關系,從連接蛋白的角度揭示電生理功能變化的原因,并為GP消融的臨床安全應用提供理論依據(jù)。研究方法在消融組(實驗組)24條犬之外,另取8條犬作為假手術組(對照組)。為消除電生理檢查過程帶來的影響,假手術組的SAN和AVN功能也要檢測,然后行開胸手術,但不行射頻消融。對于消融組的3個亞組,在相應的時間點(消融后1個月、6個月、12個月)行電生理指標再次檢測完畢后,立即開胸、取出心臟(假手術組的8條犬行電生理檢查之后直接開胸、取出心臟),剪取SAN和AVN組織標本,行組織病理切片、HE染色,光鏡下觀察SAN和AVN形態(tài)結構變化。因SAN和AVN與其周圍組織緊密結合或混雜(只在顯微鏡下才可辨認其大體邊界),故無法應用Western-blo進行蛋白定量分析,本研究應用免疫組織熒光方法檢測SAN和AVN連接蛋白43(Cx43)和45(Cx45)的表達,應用圖像分析儀分析Cx43和Cx45的平均光密度(mean optical density, MOD)代表其表達水平。數(shù)據(jù)分析：采用單因素方差分析對比假手術組與GP消融組消融后各時間點SAN和AVN Cx43和Cx45表達的差異。結果1.SAN和AVN形態(tài)學結構變化(1)SAN：SAN結構致密,中央?yún)^(qū)細胞聚集成團或呈束狀。4組SAN標本均可見竇房結動脈。SAN內(nèi)可見脂肪組織侵入。與消融前相比,消融后1、6、12個月的SAN細胞數(shù)及排列方式均無明顯變化。(2)AVN位于房間隔和室間隔之間,與中心纖維體相鄰,4組標本的AVN與中心纖維體之間可見大量脂肪組織(冰凍切片過程中形成空洞)。消融前和消融后1、6、12個月的AVN形態(tài)結構無顯著差異。2.SAN和AVN組織Cx43、Cx45表達的變化(1)SAN：消融后1個月時,消融組SAN的Cx43(0.14±0.04 vs 0.52±0.04,P=0.000)和Cx45(1.28±0.29 vs 3.17±0.40,P=0.000)表達水平顯著低于假手術組；與假手術組相比,消融后6個月(Cx43：0.51±0.03,P=0.865；Cx45：2.87±1.42,P=0.179)和12個月(Cx43：0.48±0.03,P=0.268；Cx45：3.08±0.20,P=0.933)時SAN組織Cx43和Cx45的表達水平無顯著變化。(2)AVN：消融組AVN的Cx43(0.35±0.07 vs 1.09±0.17,P=0.000)和Cx45(2.11±0.42 vs 4.32±0.40,P=0.000)表達水平顯著低于假手術組；與假手術組相比,消融后6個月(Cx43：0.94±0.33,P=0.787；Cx45：4.43±0.62,P=0.969)和12個月(Cx43：1.16±0.13,P=0.939；Cx45：4.29±0.45,P=0.999)時AVN組織Cx43和Cx45的表達水平無顯著變化。結論ARGP和IRGP消融后消融后1個月,SAN和AVN組織的Cx43和Cx45表達水平下降,至消融后6個月時恢復正常。GP消融后的房室傳導功能障礙可能與會ANVCx43和Cx45的表達下降相關。ARGP和IRGP消融對SAN和AVN的結構沒有遠期的影響。
【學位單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2015
【中圖分類】：R541.7
【部分圖文】：
在直視下對ＧＰ解剖定位后，再應用高頻刺激的方法來定位ＡＲＧＰ和化ＧＰ，應??用多功能電生理刺激儀（ＸｉｎＮｕｏＢｌＯＯ）對兩處脂肪墊給予高頻電刺激（２０?Ｈｚ，??０．１ｍｓ，０．６？４．５?Ｖ），出現(xiàn)迷走反應的部位定義為ＧＰ位置，主要表現(xiàn)為心率顯著??減慢或出現(xiàn)房室傳導顯著延長。??６．射頻消融ＧＰ解剖定位結合高頻刺激定位ＡＲＧＰ和化ＧＰ后，取射頻消融電極??（７Ｆ，尖端４ｍｍ）連接也臟射頻消融儀（ＨｕａＬｏｎｇ化－７５Ｆ），將電極尖端賈于高??頻電刺激時出現(xiàn)迷走反應的的區(qū)域，立即在直視下給予射頻電流進行消顯（能量??２０?Ｗ？３０?Ｗ持續(xù)３０?ｓ？６０ｓ）。成功消融的稱準化應用最大電刺激ＧＰ區(qū)域時，也??率未減慢或ＡＶ間期未延長。同時直視下，可見脂肪巧呈燒灼樣，顏色變?yōu)榻裹S色。??確認射頻消融ＧＰ完全后，立即再次評估ＳＡＶ和ＡＶＮ的電化理功能。??ＧＰ消融和電生理功能檢測完畢后，拔除股靜脈範管和電極導管，距迫股靜脈??止血。拔除頸內(nèi)靜脈的電極導管，并用細線結扎頸內(nèi)靜脈。逐層關閉胸腔，如有??
?消融前?消融后即刻遠期?尸。?Ｐｂ?ｐｃ??６Ｍ?組?９０?±?１４?６９?±１３?Ｓ＞３?±?１６?０．０２２?０．８８７?０．００８??１２Ｍ?組?８４±?１８?６９?±１１?８７?±?１６?０．２５８?０．９３５?０．１４８??２５０ｍｓ??ＳＮＲＴ??１Ｍ?組?４６４?±２０?４２７?±?１８?４６１?±?２０?０．００３?０．９４４?０．００６??６Ｍ?姐?４６７?±２８?４２８?±?３０?４％?±?１８?０．０１７?０．３０５?０．００１??１２Ｍ?組?４７１?±２８?４２８?±?２９?４７１?±２８?０．０１７?０．９７２?０．０１９??ｃＳＮＲＴ??１Ｍ?組?１０５?±?１６?７６?±?１２?９４?±?１５?０．００２?０．３１８?０．０４４??６Ｍ?組?１０４?±?１７?７８?±１７?１０４?±?１７?０．０１９?０．９９４?０．０１５??１２Ｍ?組?９６?±?１５?６９?±?１５?９７?±?１４?０．０１８?０．９８３?０．０１３??
在直視下對ＧＰ解剖定位后，再應用高頻刺激的方法來定位ＡＲＧＰ和化ＧＰ，應??用多功能電生理刺激儀（ＸｉｎＮｕｏＢｌＯＯ）對兩處脂肪墊給予高頻電刺激（２０?Ｈｚ，??０．１ｍｓ，０．６？４．５?Ｖ），出現(xiàn)迷走反應的部位定義為ＧＰ位置，主要表現(xiàn)為心率顯著??減慢或出現(xiàn)房室傳導顯著延長。??６．射頻消融ＧＰ解剖定位結合高頻刺激定位ＡＲＧＰ和化ＧＰ后，取射頻消融電極??（７Ｆ，尖端４ｍｍ）連接也臟射頻消融儀（ＨｕａＬｏｎｇ化－７５Ｆ），將電極尖端賈于高??頻電刺激時出現(xiàn)迷走反應的的區(qū)域，立即在直視下給予射頻電流進行消顯（能量??２０?Ｗ？３０?Ｗ持續(xù)３０?ｓ？６０ｓ）。成功消融的稱準化應用最大電刺激ＧＰ區(qū)域時，也??率未減慢或ＡＶ間期未延長。同時直視下，可見脂肪巧呈燒灼樣，顏色變?yōu)榻裹S色。??確認射頻消融ＧＰ完全后，立即再次評估ＳＡＶ和ＡＶＮ的電化理功能。??ＧＰ消融和電生理功能檢測完畢后，拔除股靜脈範管和電極導管，距迫股靜脈??止血。拔除頸內(nèi)靜脈的電極導管，并用細線結扎頸內(nèi)靜脈。逐層關閉胸腔，如有??
【共引文獻】
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本文編號：
2862469
