發(fā)布時(shí)間：2020-11-11 16:36

　　 體外循環(huán)后肺功能損傷仍是心臟手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,幾乎所有體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者均會(huì)出現(xiàn)肺功能損傷,體外循環(huán)后肺功能損傷表現(xiàn)為不同程度的肺功能減退,輕者僅有一過(guò)性癥狀,重者則表現(xiàn)為肺功能不全,其發(fā)生率可達(dá)25%,甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),病死率可達(dá)50%以上,已成為心臟手術(shù)后主要致死因素之一。有關(guān)體外循環(huán)后肺損傷的機(jī)制和肺保護(hù)措施已有大量的研究報(bào)道,但仍無(wú)法完全避免體外循環(huán)后肺損傷的發(fā)生。CPB所致肺損傷機(jī)制非常復(fù)雜,許多因素參與這個(gè)病理生理過(guò)程。盡管體外循環(huán)后肺損傷的確切機(jī)制仍不十分清楚,但一般認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)：1、CPB時(shí)血液暴露于人工材料表面,引起補(bǔ)體激活,中性粒細(xì)胞聚集和激活,炎性因子釋放和級(jí)聯(lián)反應(yīng),血小板聚集功能激活等,最終導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)。2、CPB時(shí)肺無(wú)血流或低血流灌注造成肺缺血缺氧狀態(tài),細(xì)胞能量代謝障礙,釋放一系列炎性介質(zhì)如氧自由基、細(xì)胞因子和蛋白酶類,導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性增加,術(shù)后肺水腫,肺不張,引起肺缺血性損傷以及缺血／再灌注損傷(I/R)。常見(jiàn)的肺保護(hù)措施包括體外循環(huán)設(shè)備和管道改進(jìn),超濾技術(shù)的應(yīng)用,藥物的應(yīng)用,肺動(dòng)脈持續(xù)灌注,液體通氣,缺血預(yù)處理,CPB中肺持續(xù)通氣,以及其它機(jī)械通氣技術(shù)的綜合應(yīng)用等。研究表明,體外循環(huán)期間采用特定的通氣方式可以在一定程度上減輕體外循環(huán)后肺損傷,如持續(xù)氣道正壓(CPAP),即靜態(tài)膨肺,呼氣末正壓(PEEP),使用有效通氣(VCM,氣道峰值壓力40cm),持續(xù)通氣等,可以改善術(shù)后肺氣體交換功能,減少肺不張的發(fā)生,改善肺功能。靜態(tài)膨肺是麻醉醫(yī)師在體外循環(huán)手術(shù)中不借助特殊設(shè)備就可以使用的肺保護(hù)通氣策略,不影響手術(shù)進(jìn)行,不增加額外醫(yī)療費(fèi)用。靜態(tài)膨肺(static inflation)是指在體外循環(huán)期間停止機(jī)械通氣后繼續(xù)向肺內(nèi)吹入氣體,使氣道壓力維持在一定水平,如5-10 cmH2O。然而有關(guān)靜態(tài)膨肺的方法文獻(xiàn)報(bào)道各不相同,如靜態(tài)膨肺壓力有采用5 cmH2O,也有采用10 cmH2O,甚至也有采用15 cmH2O,靜態(tài)膨肺氣體氧濃度有采用21%,也有采用50%,甚至100%,研究結(jié)論也各不相同。本研究擬觀察比較不同靜態(tài)膨肺方式對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響。七氟醚是臨床上常用的揮發(fā)性吸入麻醉藥,實(shí)驗(yàn)研究表明,七氟醚對(duì)器官缺血／再灌注損傷有保護(hù)作用,如心,肺,腦,腎等。動(dòng)物研究和臨床試驗(yàn)均顯示七氟醚對(duì)肺的缺血／再灌注損傷具有保護(hù)作用,其應(yīng)用方法包括缺血前處理和缺血后處理。體外循環(huán)中心臟停止跳動(dòng),肺循環(huán)停止,肺組織只有支氣管動(dòng)脈供血,處于相對(duì)缺血缺氧狀態(tài)。有關(guān)體外循環(huán)期間,即缺血期,七氟醚的應(yīng)用臨床報(bào)道較少。本研究擬觀察體外循環(huán)期間靜態(tài)膨肺復(fù)合吸七氟醚對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響。目的1、觀察體外循環(huán)期間采用不同壓力(低壓力組5 cmH2O,高壓力組10cmH2O)靜態(tài)膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能和氣管插管時(shí)間的影響。2、觀察體外循環(huán)期間采用不同氣體(低氧組為空氣,高氧組為純氧)靜態(tài)膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能和氣管插管時(shí)間的影響。3、觀察體外循環(huán)期間靜態(tài)膨肺復(fù)合吸入不同濃度(1%或2%)七氟醚對(duì)體外循環(huán)后肺功能和氣管插管時(shí)間的影響。方法1.不同壓力靜脈膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響1.1病例選擇和分組本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有納入研究的患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。選擇擬在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換手術(shù)患者50例,年齡22-65歲,ASA II級(jí)或Ⅲ級(jí),體重41～77 kg,身高150～175 cm,所有患者均為首次接受體外循環(huán)心臟手術(shù)。術(shù)前無(wú)貧血、發(fā)熱,無(wú)肺部感染,術(shù)前3個(gè)月無(wú)吸煙,術(shù)前無(wú)出凝血功能異常,無(wú)合并感染性心內(nèi)膜炎,無(wú)肝腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者隨機(jī)分為2組,每組各25例：CPB期間維持5 cmH2O壓力靜態(tài)膨肺組(L組),CPB期間維持10 cmH2O壓力靜態(tài)膨肺組(H組)。1.2麻醉處理麻醉前30 min肌肉注射嗎啡0.2 mg/kg,東莨菪堿0.01 mg/kg。入室后建立外周靜脈通路,連接GE Solar 8000 M/i多功能監(jiān)護(hù)儀(GE公司,美國(guó)),常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(Sp02),呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,接一次性壓力傳感器裝置(BioSensors公司,新加坡)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),備好鼻咽溫和直腸溫度監(jiān)測(cè)探頭,安裝血液回收機(jī)(9005401/C.A.T.S,費(fèi)森卡比公司,德國(guó))。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼1ug/kg和哌庫(kù)溴銨0.1 mg/kg,氣管插管后連接Datex-Ohmeda Aespire7900型多功能麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda公司,美國(guó))行機(jī)械通氣。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔靜脈導(dǎo)管(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司),監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。分別在鋸開(kāi)胸骨和體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.5 ug/kg和哌庫(kù)溴銨0.05 mg/kg,必要時(shí)間斷給予相同劑量麻醉藥品。鋸開(kāi)胸骨后,經(jīng)頸內(nèi)靜脈給予肝素鈉3 mg/kg,5分鐘后抽靜脈血2 ml行ACT監(jiān)測(cè)(Hemochron Signature,美國(guó))。術(shù)中待ACT達(dá)400秒后,經(jīng)升主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管,ACT達(dá)480秒后開(kāi)始體外循環(huán)進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)。體外循環(huán)中維持紅細(xì)胞壓積0.18～0.24,控制鼻咽溫度和直腸溫度于30～32℃間。體外循環(huán)灌注流量2.2～2.6 L·min-1·m-2,維持平均動(dòng)脈壓50～80 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。每半小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整內(nèi)環(huán)境,維持血?dú)庹�常和電解質(zhì)平衡。1.3呼吸管理氣管插管后行間歇正壓通氣,通氣參數(shù)：吸入氧濃度(Fi02)0.6,潮氣量(VT) 8 ml/kg,呼吸頻率10次/min。CPB轉(zhuǎn)流達(dá)到全流量后,停止呼吸機(jī),關(guān)閉氧氣流量閥,調(diào)節(jié)空氣流量閥于1 L/min,使肺靜態(tài)膨脹,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)排氣閥,使呼吸環(huán)路壓力維持于5 cm H20 (1 cm H2O=0.098 kPa)(L組)或10 cmH2O(H組)。開(kāi)放上下腔靜脈后打開(kāi)呼吸機(jī),CPB停止后呼吸參數(shù)與CPB前相同,同時(shí)給予呼氣末正壓(PEEP) 4cm H2O�；颊咿D(zhuǎn)入ICU后,Fi02調(diào)整為0.4,繼續(xù)給予PEEP 4cm H2O。ICU醫(yī)師和護(hù)理人員不了解研究具體分組情況,獨(dú)立做出各項(xiàng)臨床決策。1.4觀察指標(biāo)和觀察時(shí)點(diǎn)1.4.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)：心率(HR)有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓(SBP、DBP、MAP)中心靜脈壓(CVP)心電圖(ECG)脈搏血氧飽和度(SpO2)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)血?dú)獗O(jiān)測(cè)：動(dòng)脈氧分壓(Pa02)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)氧合指標(biāo)：肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差[D(A-a)O2]呼吸指數(shù)(RI)氧合指數(shù)(OI)其它指標(biāo)：升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間體外循環(huán)時(shí)間手術(shù)時(shí)間術(shù)后氣管帶管時(shí)間ICU停留時(shí)間1.4.2監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)T0 切皮前T1 CPB停止后1小時(shí)T2 CPB停止后3小時(shí)T3 CPB停止后6小時(shí)1.4.3指標(biāo)監(jiān)測(cè)和指標(biāo)計(jì)算在各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)采動(dòng)脈血2 ml,行血?dú)夥治?GEM3000血?dú)夥治鰞x,美國(guó)IL公司),并記錄相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓,心率,中心靜脈壓。術(shù)后隨訪時(shí)記錄升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,體外循環(huán)時(shí)間,手術(shù)時(shí)間,術(shù)后氣管帶管時(shí)間,ICU停留時(shí)間。指標(biāo)計(jì)算公式D(A-a)02=(駐地海拔高度大氣壓—水蒸氣壓)×Fi02-PaCO2/呼吸商—Pa02駐地海拔高度大氣壓取760 mm Hg,水蒸氣壓取47 mm Hg,呼吸商取0.8。即：D(A-a)O2=713×Fi02-PaCO2/0.8-PaO2RI=D(A-a)O2/PaO2OI=Pa02/FiO21.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示,患者一般情況和各監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用單因素方差分析,患者各監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩比較采用LSD法,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.不同氣體靜脈膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響2.1病例選擇和分組本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有納入研究的患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。選擇擬在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換手術(shù)患者50例,年齡26-64歲,ASA Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),體重50～6kg,身高152～175 cm,所有患者均為首次接受體外循環(huán)心臟手術(shù)。術(shù)前無(wú)貧血、發(fā)熱,無(wú)肺部感染,術(shù)前3個(gè)月無(wú)吸煙,術(shù)前無(wú)出凝血功能異常,無(wú)合并感染性心內(nèi)膜炎,無(wú)肝腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者隨機(jī)分為2組,每組各25例：CPB期間維持10 cmH2O壓力靜態(tài)膨肺,低氧組(L組)采用21%壓縮空氣為靜態(tài)膨肺氣體,高氧組(H組)采用100%純氧為靜態(tài)膨肺氣體。2.2麻醉處理麻醉前30 min肌肉注射嗎啡0.2 mg/kg,東莨菪堿0.01 mg/kg。入室后建立外周靜脈通路,連接GE Solar 8000 M/i多功能監(jiān)護(hù)儀(GE公司,美國(guó)),常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2),呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,接一次性壓力傳感器裝置(BioSensors公司,新加坡)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),備好鼻咽溫和直腸溫度監(jiān)測(cè)探頭,安裝血液回收機(jī)(9005401/C.A.T.S,費(fèi)森卡比公司,德國(guó))。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼1 ug/kg和哌庫(kù)溴銨0.1 mg/kg,氣管插管后連接Datex-Ohmeda Aespire7900型多功能麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda公司,美國(guó))行機(jī)械通氣。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔靜脈導(dǎo)管(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司),監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。分別在鋸開(kāi)胸骨和體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.5 ug/kg和哌庫(kù)溴銨0.05 mg/kg,必要時(shí)間斷給予相同劑量麻醉藥品。鋸開(kāi)胸骨后,經(jīng)頸內(nèi)靜脈給予肝素鈉3 mg/kg,5分鐘后抽靜脈血2 ml行ACT監(jiān)測(cè)(Hemochron Signature,美國(guó))。術(shù)中待ACT達(dá)400秒后,經(jīng)升主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管,ACT達(dá)480秒后開(kāi)始體外循環(huán)進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)。體外循環(huán)中維持紅細(xì)胞壓積0.18～0.24,控制鼻咽溫度和直腸溫度于30-32℃間。體外循環(huán)灌注流量2.2～2.6L·min-1·m-2,維持平均動(dòng)脈壓50～80 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。每半小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整內(nèi)環(huán)境,維持血?dú)庹�常和電解質(zhì)平衡。2.3呼吸管理氣管插管后行間歇正壓通氣,通氣參數(shù)：吸入氧濃度(Fi02)0.6,潮氣量(VT) 8 ml/kg,呼吸頻率10次/min。 CPB轉(zhuǎn)流達(dá)到全流量后,停止呼吸機(jī)。低氧組(L組)關(guān)閉氧氣流量閥,調(diào)節(jié)空氣流量閥于1 L/min,使肺靜態(tài)膨脹,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)排氣閥,使呼吸環(huán)路壓力維持于10cmH2O。高氧組(H組)關(guān)閉空氣流量閥,調(diào)節(jié)氧氣流量閥于1 L/min,使肺靜態(tài)膨脹,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)排氣閥,使呼吸環(huán)路壓力維持于10 cmH2O。開(kāi)放上下腔靜脈后打開(kāi)呼吸機(jī),CPB停止后呼吸參數(shù)與CPB前相同,同時(shí)給予呼氣末正壓(PEEP) 4 cm H2O，患者轉(zhuǎn)入ICU后,Fi02調(diào)整為0.4,繼續(xù)給予PEEP 4cm H2O。ICU醫(yī)師和護(hù)理人員不了解研究具體分組情況,獨(dú)立做出各項(xiàng)臨床決策。2.4觀察指標(biāo)和觀察時(shí)點(diǎn)2.4.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)：心率(HR)有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓(SBP、DBP、MAP)中心靜脈壓(CVP)心電圖(ECG)脈搏血氧飽和度(Sp02)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)血?dú)獗O(jiān)測(cè)：動(dòng)脈氧分壓(Pa02)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaC02)氧合指標(biāo)：肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差[D(A-a)02]呼吸指數(shù)(RI)氧合指數(shù)(OI)其它指標(biāo)：升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間體外循環(huán)時(shí)間手術(shù)時(shí)間術(shù)后氣管帶管時(shí)間ICU停留時(shí)間2.4.2監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)T0切皮前T1 CPB停止后1小時(shí)T2 CPB停止后3小時(shí)T3 CPB停止后6小時(shí)2.4.3指標(biāo)監(jiān)測(cè)和指標(biāo)計(jì)算在各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)采動(dòng)脈血2 ml,行血?dú)夥治?GEM3000血?dú)夥治鰞x,美國(guó)IL公司),并記錄相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓,心率,中心靜脈壓。術(shù)后隨訪時(shí)記錄升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,體外循環(huán)時(shí)間,手術(shù)時(shí)間,術(shù)后氣管帶管時(shí)間,ICU停留時(shí)間。指標(biāo)計(jì)算公式D(A-a)02.(駐地海拔高度大氣壓—水蒸氣壓)×FiO2-PaCO2／呼吸商—PaO2駐地海拔高度大氣壓取760mm Hg,水蒸氣壓取47 mm Hg,呼吸商取0.8。即D(A-a)02=713×Fi02一PaC02/0.8-PaO2RI=D(A-a)O2/PaO2OI=PaO2/FiO22.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示,患者一般情況和各監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用單因素方差分析,患者各監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩比較采用LSD法,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3、不同濃度七氟醚靜脈膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響3.1病例選擇和分組本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有納入研究的患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。選擇擬在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換手術(shù)患者50例,年齡25-62歲,ASA Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),體重51-～75kg,身高151～177cm,所有患者均為首次接受體外循環(huán)心臟手術(shù)。術(shù)前無(wú)貧血、發(fā)熱,無(wú)肺部感染,術(shù)前3個(gè)月無(wú)吸煙,術(shù)前無(wú)出凝血功能異常,無(wú)合并感染性心內(nèi)膜炎,無(wú)肝腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者隨機(jī)分為2組,每組各25例：CPB期間維持10 cmH2O壓力靜態(tài)膨肺,同時(shí)復(fù)合吸七氟醚,低濃度組(L組)為1%,高濃度組(H組)為2%。3.2麻醉處理麻醉前30min肌肉注射嗎啡0.2 mg/kg,東莨菪堿0.01 mg/kg。入室后建立外周靜脈通路,連接GE Solar 8000 M/i多功能監(jiān)護(hù)儀(GE公司,美國(guó)),常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(Sp02),呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管穿刺置管,接一次性壓力傳感器裝置(Bio Sensors公司,新加坡)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),備好鼻咽溫和直腸溫度監(jiān)測(cè)探頭,安裝血液回收機(jī)(9005401/C.A.T.S,費(fèi)森卡比公司,德國(guó))。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼1 ug/kg和哌庫(kù)溴銨0.1 mg/kg,氣管插管后連接Datex-Ohmeda Aespire 7900型多功能麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda公司,美國(guó))行機(jī)械通氣。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔靜脈導(dǎo)管(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司),監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。分別在鋸開(kāi)胸骨和體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,舒芬太尼0.5 ug/kg和哌庫(kù)溴銨0.05 mg/kg,必要時(shí)間斷給予相同劑量麻醉藥品。鋸開(kāi)胸骨后,經(jīng)頸內(nèi)靜脈給予肝素鈉3 mg/kg,5分鐘后抽靜脈血2 ml行ACT監(jiān)測(cè)(Hemochron Signature,美國(guó))。術(shù)中待ACT達(dá)400秒后,經(jīng)升主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管,ACT達(dá)480秒后開(kāi)始體外循環(huán)進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)。體外循環(huán)中維持紅細(xì)胞壓積0.18～0.24,控制鼻咽溫度和直腸溫度于30～32℃間。體外循環(huán)灌注流量2.2～2.6 L·min-1·m-2,維持平均動(dòng)脈壓50～80 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa)。每半小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整內(nèi)環(huán)境,維持血?dú)庹�常和電解質(zhì)平衡。3.3 呼吸管理CPB轉(zhuǎn)流后,打開(kāi)七氟醚揮發(fā)罐,吸入七氟醚濃度為1%(L組)或2%(H組)。同時(shí)調(diào)整新鮮氣流量至3 L/min空氣和3 L/min氧氣,持續(xù)5 min后阻斷上下腔靜脈,停止呼吸機(jī),關(guān)閉氧氣流量閥,調(diào)節(jié)空氣流量閥于1 L/min,使肺靜態(tài)膨脹,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)排氣閥,使呼吸環(huán)路壓力維持于10cmH2O。通過(guò)呼吸機(jī)呼氣末氣體監(jiān)測(cè),使得七氟醚呼氣末濃度維持1%(L組)或2%(H組)。體外循環(huán)期間打開(kāi)體外循環(huán)環(huán)路七氟醚揮發(fā)罐,經(jīng)膜肺吸入相同濃度七氟醚。開(kāi)放上下腔靜脈后打開(kāi)呼吸機(jī),恢復(fù)機(jī)械通氣,同時(shí)關(guān)閉呼吸機(jī)環(huán)路七氟醚揮發(fā)罐和體外循環(huán)環(huán)路七氟醚揮發(fā)罐。CPB停止后呼吸參數(shù)與CPB前相同,同時(shí)給予呼氣末正壓(PEEP) 4 cm H20。患者轉(zhuǎn)入ICU后,FiO2調(diào)整為0.4,繼續(xù)給予PEEP 4cm H2O。ICU醫(yī)師和護(hù)理人員不了解研究具體分組情況,獨(dú)立做出各項(xiàng)臨床決策。3.4 觀察指標(biāo)和觀察時(shí)點(diǎn)3.4.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)：心率(HR)有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓(SBP、DBP、MAP)中心靜脈壓(CVP)心電圖(ECG)脈搏血氧飽和度(Sp02)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)血?dú)獗O(jiān)測(cè)：動(dòng)脈氧分壓(Pa02)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)氧合指標(biāo)：肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差[D(A-a)O2]呼吸指數(shù)(RI)氧合指數(shù)(OI)其它指標(biāo)：升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間體外循環(huán)時(shí)間手術(shù)時(shí)間術(shù)后氣管帶管時(shí)間ICU停留時(shí)間3.4.2監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)T0 切皮前T1 CPB停止后1小時(shí)T2 CPB停止后3小時(shí)T3 CPB停止后6小時(shí)3.4.3指標(biāo)監(jiān)測(cè)和指標(biāo)計(jì)算在各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)采動(dòng)脈血2 ml,行血?dú)夥治?GEM3000血?dú)夥治鰞x,美國(guó)IL公司),并記錄相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓,心率,中心靜脈壓。術(shù)后隨訪時(shí)記錄升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,體外循環(huán)時(shí)間,手術(shù)時(shí)間,術(shù)后氣管帶管時(shí)間,ICU停留時(shí)間。指標(biāo)計(jì)算公式D(A-a)O2=(駐地海拔高度大氣壓一水蒸氣壓)×FiO2-PaCO2／呼吸商—Pa02駐地海拔高度大氣壓取760 mm Hg,水蒸氣壓取47mmHg,呼吸商取0.8。即D(A-a)O2= 713×FiO2-PaCO2/0.8-PaO2RI=D(A-a)O2/PaO2OI= PaO2/FiO23.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示,患者一般情況和各監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用單因素方差分析,患者各監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩比較采用LSD法,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1、不同壓力靜脈膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響1.1一般情況兩組患者年齡、體重、身高、手術(shù)種類、性別比,升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后氣管帶管時(shí)間和ICU停留時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。1.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及PaO2, PaCO2變化兩組各時(shí)點(diǎn)MAP, HR, CVP組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與TO比較,兩組Pa02在T1,T2,T3降低,PaCO2在T2升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與L組比較,H組Pa02在T1,T2,T3升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。1.3肺氧交換指標(biāo)與L組比較,H組D(A-a)O2, RI在T1,T2,T3降低,OI在T1,T2,T3升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與TO比較,L組D(A-a)O2, RI在T1,T2,T3升高,OI在T1,T2,T3降低,H組D(A-a)O2在T1升高,RI在T1,T2升高,OI在T1,T2,T3降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。1.4兩組各時(shí)點(diǎn)OI300 mmHg情況分析兩組患者OI300 mmHg例數(shù)在T0時(shí)間點(diǎn)組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),在T1,T2,T3時(shí)間點(diǎn)組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),H組明顯低于L組。2、不同氣體靜脈膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響2.1一般情況兩組患者年齡、體重、身高、手術(shù)種類、性別比,升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后氣管帶管時(shí)間和ICU停留時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及PaO2,PaCO2變化兩組各時(shí)點(diǎn)MAP,HR,CVP組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與T0比較,兩組Pa02在T1,T2,T3降低,PaCO2在T2升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組各時(shí)點(diǎn)PaO2,PaCO2組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.3肺氧交換指標(biāo)兩組各時(shí)點(diǎn)D(A-a)O2,RI,OI組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與T0比較,兩組D(A-a)02, RI在T1,T2,T3升高,OI在T1,T2,T3降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.4兩組各時(shí)點(diǎn)OI300 mmHg情況分析兩組患者OI300 mmHg例數(shù)在各時(shí)間點(diǎn)組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3、不同濃度七氟醚靜脈膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響3.1一般情況兩組患者年齡、體重、身高、手術(shù)種類、性別比,升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后氣管帶管時(shí)間和ICU停留時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及PaO2, PaCO2變化兩組各時(shí)點(diǎn)MAP, HR, CVP組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與T0比較,兩組Pa02在T1,T2,T3降低,PaCO2在T2升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組各時(shí)點(diǎn)PaO2, PaCO2組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3.3肺氧交換指標(biāo)與TO比較,兩組D(A-a)O2, RI在T1,T2,T3升高,L組OI在T1,T2,H組在T1降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組比較,D(A-a)O2,OI在各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與L組比較,H組RI在T3升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3.4兩組各時(shí)點(diǎn)OI300 mmHg情況分析兩組患者OI300 mmHg例數(shù)在各時(shí)間點(diǎn)組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),在T2,T3時(shí)間點(diǎn)H組患者OI300 mmHg的例數(shù)低于L組。結(jié)論1.體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)成年患者,體外循環(huán)后出現(xiàn)肺損傷,肺氧合功能和肺氧彌散功能下降,與術(shù)前比較,Pa02降低,D(A-a)02,RI升高,OI降低。2.體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)成年患者,體外循環(huán)中采用10 cmH2O持續(xù)氣道正壓靜態(tài)膨肺,與5 cm H2O壓力靜態(tài)膨肺相比較,體外循環(huán)后Pa02升高,D(A-a)O2,RI降低,OI升高,提示體外循環(huán)中采用靜態(tài)膨肺10 cmH2O市功能改善優(yōu)于5 cm H2O壓力靜態(tài)膨肺。3.體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)成年患者,體外循環(huán)中采用10 cm H2O壓力靜態(tài),新鮮氣流采用21%氧濃度氣體與采用100%氧濃度氣體對(duì)術(shù)后肺功能的影響沒(méi)有明顯差別。兩組術(shù)后PaO2,D(A-a)02, RI,OI組間差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4.體外循環(huán)中靜態(tài)膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的改善作用,一定范圍內(nèi),提高壓力作用明顯優(yōu)于提高氧濃度。不同方式靜態(tài)膨肺均不影響術(shù)后氣管帶管時(shí)間和ICU駐留時(shí)間。5.體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)成年患者,體外循環(huán)期間采用10 cmH2O持續(xù)氣道正壓靜態(tài)膨肺,復(fù)合吸入1%或2%七氟醚對(duì)術(shù)后肺功能的保護(hù)作用未見(jiàn)明顯差別。相較于復(fù)合吸入1%七氟醚,復(fù)合吸入2%七氟醚可能可以降低術(shù)后OI300 mmHg的發(fā)生例數(shù)。
【學(xué)位單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2015
【中圖分類】：R614
【文章目錄】：
摘要
ABSTRACT
前言
第一章 不同壓力靜態(tài)膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響
    1. 資料與方法
        1.1 主要藥物
        1.2 主要儀器和設(shè)備
        1.3 病例選擇和分組
        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
        1.5 麻醉前準(zhǔn)備
        1.6 麻醉方法
        1.7 監(jiān)測(cè)指標(biāo)
        1.8 監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)
        1.9 指標(biāo)監(jiān)測(cè)和指標(biāo)計(jì)算
        1.10 退出標(biāo)準(zhǔn)
        1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
    2. 結(jié)果
        2.1 一般情況
2,PaCO₂變化'>        2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及PaO₂,PaCO₂變化
        2.3 肺氧交換指標(biāo)
        2.4 兩組各時(shí)點(diǎn)OI
    3. 討論
        3.1 體外循環(huán)相關(guān)肺損傷
        3.2 體外循環(huán)相關(guān)肺損傷的預(yù)防和保護(hù)
        3.3 不同壓力靜態(tài)膨肺
    4. 結(jié)論
第二章 不同氣體靜態(tài)膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響
    1、資料與方法
        1.1 主要藥物
        1.2 主要儀器和設(shè)備
        1.3 病例選擇和分組
        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
        1.5 麻醉前準(zhǔn)備
        1.6 麻醉方法
        1.7 監(jiān)測(cè)指標(biāo)
        1.8 監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)
        1.9 指標(biāo)監(jiān)測(cè)和指標(biāo)計(jì)算
        1.10 退出標(biāo)準(zhǔn)
        1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
    2 結(jié)果
        2.1 一般情況
2,PaCO₂變化'>        2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及PaO₂,PaCO₂變化
        2.3 肺氧交換指標(biāo)
        2.4 兩組各時(shí)點(diǎn)OI
    3 討論
    4 結(jié)論
第三章 不同濃度七氟醚靜態(tài)膨肺對(duì)體外循環(huán)后肺功能的影響
    1. 資料與方法
        1.1 主要藥物
        1.2 主要儀器和設(shè)備
        1.3 病例選擇和分組
        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
        1.5 麻醉前準(zhǔn)備
        1.6 麻醉方法
        1.7 監(jiān)測(cè)指標(biāo)
        1.8 監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)
        1.9 指標(biāo)監(jiān)測(cè)和指標(biāo)計(jì)算
        1.10 退出標(biāo)準(zhǔn)
        1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
    2. 結(jié)果
        2.1 一般情況
2,PaCO₂變化'>        2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及PaO₂,PaCO₂變化
        2.3 肺氧交換指標(biāo)
        2.4 兩組各時(shí)點(diǎn)OI
    3、討論
    4. 結(jié)論
全文結(jié)論
參考文獻(xiàn)
綜述
    參考文獻(xiàn)
縮略語(yǔ)對(duì)照表
成果攻讀學(xué)位期間發(fā)表論文
攻讀學(xué)位期間完成課題
致謝
統(tǒng)計(jì)學(xué)審稿證明


本文編號(hào)：2879451