急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多種病因?qū)е乱让讣せ?并作用于胰腺組織后產(chǎn)生的局部炎癥反應,可伴或不伴有其他器官功能改變。目前全世界AP的年發(fā)病率約為(13~45)/10萬~([1]),在我國AP已成為消化系統(tǒng)患者住院的常見原因。AP病因繁多,主要包括膽道疾病、重度飲酒和高脂血癥,其他病因包括自身免疫性,代謝性如高鈣血癥、醫(yī)源性如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde pancreatic cholangiography,ERCP)等,另外,還有約20%病因不明,稱為特發(fā)性急性胰腺炎(idiopathic acute pancreatitis,IAP)~([2])。在發(fā)達國家,AP的常見病因是飲酒和暴飲暴食,而在我國,膽道疾病是AP最主要的病因,占AP所有病因的50%以上~([2])。近年來,某些藥物的使用,肥胖和遺傳易感性等因素的影響越來越引起重視~([3])。隨著大量臨床科研的投入,我們對AP的認識越來越深入,對該疾病的管理也越來越規(guī)范化,AP的病死率明顯下降,大多數(shù)AP病程遵循輕度、自限性的臨床過程。但仍有20%-30%的AP患者會發(fā)展為重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),其中,并發(fā)器官功能障礙的SAP可能會危及生命。最近的一份全球疾病負擔報告顯示,自1990年以來,中國胰腺炎的年標準化死亡率保持不變~([4])。而導致AP患者發(fā)生器官功能障礙的機制尚不清楚。因此了解AP患者器官功能障礙的發(fā)生情況,對疾病的發(fā)展和治療具有重要的意義。目前存在多種嚴重程度評分系統(tǒng)用來幫助臨床醫(yī)生對AP患者進行分類并預測其預后。使用較廣泛的評分系統(tǒng)有:急性生理學及慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health status,APACHE2)、RANSON評分、改良Marshall評分、序貫器官衰竭評分(sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評分、床旁急性胰腺炎嚴重度(bedside index of severity of acute pancreatitis,BISAP)評分、全身炎癥反應(systemic inflammatory response,SIRS)評分、改良的早期預警評分(modified early warning score,MEWS)等。這些評分系統(tǒng)雖已廣泛用于急危重癥,但由于AP的臨床表現(xiàn)多種多樣且病理生理學機制尚不完全清楚,在對AP的評估中仍存在不少缺陷。例如APACHE2評分、RANSON評分、改良Marshall評分、SOFA評分不能立即對患者進行評估,需發(fā)病24小時甚至更久的時間后才能評估,且項目繁多,而APACHE2評分、RANSON評分、改良Marshall評分需要血氣分析的結果,這給非ICU患者增加了痛苦和不必要的經(jīng)濟負擔;BISAP評分需要結合影像學結果,易受主觀影響;MEWS項目過少,對AP嚴重程度及預后的預測特異性及敏感性較低。很多血清標志物如C反應蛋白(c-reactive protein,CRP),降鈣素原(procalcitonin,PCT),白細胞介素-6(interleukin,IL-6)和白細胞介素-8(interleukin,IL-8),甚至一些由實驗室進行研究而臨床很難被普及的血清標志物被提出來單獨預測AP的嚴重程度或預后。但它們價格昂貴,不易獲得,并且預測特異性及敏感性均不高。一些評估急性胰腺炎預后的預測模型也被建立,但是這些預測模型仍或多或少的存在缺陷,不合適推廣應用。綜上所述,雖然AP導致多臟器功能障礙已經(jīng)被廣泛關注,但其病理生理學機制以及各臟器功能障礙在AP中的表現(xiàn)及對預后的影響仍需要更深入的研究。本研究旨在分析AP中各臟器功能障礙發(fā)生的情況及對預后的影響,建立能反映急性胰腺炎預后,且方便、實用、準確的模型。一.急性胰腺炎的臨床特征分析。方法:本研究為回顧性研究,選取2011年7月至2018年7月,于鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診的AP患者。獲得患者的一般資料,了解入院時及住院期間發(fā)生器官功能障礙的情況,以及器官功能障礙與患者預后的相關性。觀察AP治療的預后,并進行分組:治愈和好轉出院的AP病例納入存活組;院內(nèi)死亡和出院后因AP死亡的病例納入為死亡組。比較存活組和死亡組中器官功能障礙發(fā)生的差異,分析死亡原因。結果:1.在3919例患者中,死亡101例,病死率為2.58%;2.發(fā)生臟器功能障礙的共1541例,占所有AP患者的39.3%,其中發(fā)生2個或2個以上臟器功能障礙的共827例,占所有AP患者的21.1%;3.肝功能障礙621例,存活組578例,死亡組43例,其病死率6.9%;胃腸功能障礙583例,存活組546例,死亡組37例,其病死率6.3%;肺功能障礙397例,存活組330例,死亡組67例,其病死率16.9%;血液系統(tǒng)功能障礙353例,存活組314例,死亡組39例,其病死率11%;腎功能障礙304例,存活組250例,死亡組54例,其病死率17.8%;心功能不全277例,存活組226例,死亡組51例,其病死率18.4%;腦功能障礙79例,存活組55例,死亡組24例,其病死率30.4%;4.肝、肺、凝血、腎、心、腦功能障礙與預后的發(fā)生均有明顯統(tǒng)計學意義(P0.001=,而胃腸功能障礙與預后并無相關性(P=0.34);5.在101例AP死亡患者中,因MODS導致死亡的34例(33.66%);感染性休克導致死亡的17例(16.83%);感染性休克合并MODS導致死亡的17例(16.83%);腹腔出血導致死亡的6例(5.94%);腹腔出血合并感染性休克、MODS導致死亡的6例(5.94%);急性冠脈綜合征導致死亡的5例(4.95%);肝衰竭、消化道出血、呼吸衰竭、凝血系統(tǒng)功能障礙繼發(fā)腦出血以及休克導致死亡的均為3例(2.97%);呼吸心跳驟停導致死亡的1例(0.99%)。結論:1.AP可以導致肝、胃腸、肺、腎、心、腦等多臟器損傷,死亡組臟器功能障礙的發(fā)生率明顯高于存活組;2.AP最易累及的臟器依次是肝、胃腸、肺、血液、腎、心、腦;3.除胃腸功能障礙外,肝、肺、血液、腎、心、腦功能障礙均與預后有明顯相關性。4.導致AP患者死亡最主要的原因為MODS、其次為感染性休克、出血,其他原因有循環(huán)衰竭、肝衰竭、呼吸衰竭、凝血障礙。二.急性胰腺炎預后的早期預測指標。方法:對第一部分研究對象的一般情況,既往病史,入院時生命體征,入院24小時內(nèi)化驗結果進行詳細研究。對死亡組、存活組兩組的各項統(tǒng)計指標進行深入分析,找出具有統(tǒng)計學意義的指標。結果:1.對比死亡組和存活組,在單因素分析中與預后有相關性的因素為:年齡(age)、體溫(body temperature,T)、呼吸頻率(respiratory rate,R)、心率(heart rate,HR)、血壓(blood pressure,BP)、白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計數(shù)(platelet count,PLT)、中性粒細胞百分比(neutrophilpercentage,Eeut%)、淋巴細胞百分比(lymphocytes percentage,Lymph%)、中性粒細胞計數(shù)(neutrophil count,Neut#)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、有核紅細胞計數(shù)(nucleated red blood cell count,NRBC)、有核紅細胞百分比(nucleated red blood cell percentage,NRBC%)、中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)、淋巴細胞單核細胞比值(lymphocyte mononuclear cell ratio,LMR)、淀粉酶(amylase,AMY)、脂肪酶(lipase,LIP)、白蛋白(albumin,ALB)、谷丙轉氨酶(alanine transaminase,ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、膽堿脂酶(cholinesterase,CHE)、尿素(Urea)、肌酐(creatinine,CREA)、尿酸(uric acid,UA)、葡萄糖(glucose,GLU)、鈉(blood sodium,Na)、鉀(blood potassium,K)、氯(blood chlorine,CL)、鈣(blood calcium,CA)、磷(blood phosphorus,P)、鎂(blood magnesium,MG)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、國際標準化比值(international standardization ratio,INR)、凝血時間(clotting time,TT)、糖尿病、冠心病、慢支。2.經(jīng)過logisitic回歸分析,有預測價值的危險因素為:心率(P0.001 OR=1.044)、血小板計數(shù)(P0.001 OR=0.974)、血紅蛋白(P0.001 OR=0.991)。結論:入院24小時內(nèi)心率、血小板計數(shù)、血紅蛋白是影響預后的獨立危險因素。三.急性胰腺炎預后模型的建立。方法:將從第二部分研究中得到的有統(tǒng)計學差異的指標,進行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析,計算各項指標的最佳臨界值(cut off值)、特異度、敏感度、陽性預測值、陰性預測值、診斷正確率、約登指數(shù)及曲線下面積(area under the curve,AUC)。以此為基礎,得出數(shù)學方程式。將建立的新模型與急診常用的評分系統(tǒng)(MEWS評分、SIRS評分)進行效度對比,尋找對急性胰腺炎預后判斷快速、簡便、經(jīng)濟的方法。結果:1.模型方程是:ln[P/(1-P)]=0.044(HR)-0.026(Hb)-0.01(PLT)+0.001(ALT)-3.372;其ROC曲線下面積(AUC)為0.923,最佳截斷值為-3.5865,靈敏度為94.7%,特異性為67.5%。2.使用MEWS評分及SIRS評分預測AP的預后,MEWS評分:AUC:0.714截斷值:4.5敏感性:68.4%特異性:83.9%;SIRS評分:AUC:0.853截斷值:3.5敏感性:88.9%特異性:67.1%。3.分別將MEWS評分、SIRS評分與新模型的ROC曲線進行比較(Z檢驗),MEWS評分與新模型相比,Z等于2.57,雙側P值0.01;SIRS評分與新模型相比,Z等于0.74,雙側P值0.46。結論:1.多元線性回歸方程受試者曲線得出的方程是:ln[P/(1-P)]=0.044(HR)-0.026(Hb)-0.01(PLT)+0.001(ALT)-3.372;2.新模型預測意義高于MEWS評分,與SIRS評分相比無明顯統(tǒng)計學差異。3.新預測模型的建立能夠更為快速、準確的預測AP患者的預后,發(fā)現(xiàn)危重癥患者并對該人群給予更多關注及積極治療,對改善預后具有重要價值,符合目前臨床診治中個體化治療的要求,方便在各級醫(yī)療中心中進行施行。
【學位單位】:鄭州大學
【學位級別】:博士
【學位年份】:2019
【中圖分類】:R576
【部分圖文】: 圖 1:研究流程圖3919 例患者納入研究,最大的年齡 95 歲,最小的年齡 18 歲,,標準差 15.88 歲)。其中男性 2476 例,女性 1576 例。發(fā)生 1541 例,占所有 AP 患者的 39.3%,發(fā)生 2 個或 2 個以上臟器827 例,占所有 AP 患者的 21.1%%(表 1)。入組的患者中,有吸煙史 169 例,飲酒史 208 例,高血壓史 7448 例,冠心病史 209 例,慢性支氣管炎史 5 例。經(jīng)統(tǒng)計分析,
圖 1 A:多元線性回歸方程受試者曲線曲線下方的區(qū)域檢驗結果變量:區(qū)域 標準 錯誤 漸近顯著性漸近 95% 置信區(qū)間下限 上限0.924 0.024 0<0.001 0.877 0.970圖 1 B:多元線性回歸方程受試者曲線得出的方程是:ln [P/(1-P)]=0.044(HR)-0.026(Hb)-0.01(PLT)+0.001(ALT)-3.372新模型:ROC 曲線下面積(AUC)為 0.924,最佳截斷值為-3.5865,靈敏度為 94.7%,特異性為 67.5%。
圖 2A:多元線性回歸方程與不同量表的受試者曲線檢驗結果變量 區(qū)域 標準 錯誤 漸近顯著性漸近 95% 置信區(qū)間下限 上限早期預警 0.714 0.077 0.002 0.563 0.865SIRS 0.853 0.048 0<0.001 0.759 0.948方程式 0.923 0.026 0<0.001 0.872 0.973圖 2B:多元線性回歸方程與不同量表的受試者曲線早期預警評分:AUC:0.714 截斷值:4.5 敏感性:68.4% 特異性:83.9%SIRS 評分:AUC:0.853 截斷值:3.5 敏感性:88.9% 特異性:67.1%分別將 MEWS 評分、SIRS 評分與新模型的 ROC 曲線進行比較(Z 檢驗),MEWS 評分與新模型相比,Z 等于 2.57,雙側 P 值 0.01,SIRS 評分與新模型相比,Z 值等于 0.74,雙側 P 值 0.46。
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2894683