淺談?wù)a(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)院成本核算關(guān)系探究
摘 要:公立醫(yī)院改革任務(wù)之一就是要改革補(bǔ)償機(jī)制,F(xiàn)階段政府補(bǔ)償?shù)耐緩绞峭ㄟ^政府加大投入和支付醫(yī)療保障基金來實(shí)現(xiàn)的。怎樣的補(bǔ)償才是合適的?要以合理的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格為起點(diǎn)來計量補(bǔ)償?shù)臄?shù)額,也就是說在成本核算的基礎(chǔ)上,合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本,在不加重人民群眾看病負(fù)擔(dān)的前提下,醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格之間的差距就是要政府補(bǔ)償?shù)念~度。所以說醫(yī)院要加強(qiáng)成本核算,為政府制定合理的財政補(bǔ)助政策和確定合理的補(bǔ)償水平提供數(shù)據(jù)。
關(guān)鍵詞:政府補(bǔ)償;成本核算;關(guān)系;公立醫(yī)院
中圖分類號:F230 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1673-291X(2014)15-0162-02
2010年2月,衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部共同制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》!对圏c(diǎn)指導(dǎo)意見》明確指出了公立醫(yī)院改革的總體目標(biāo)是“……形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制,加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理,促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)……。”《試點(diǎn)指導(dǎo)意見》還指出了目前公立醫(yī)院改革的八項(xiàng)主要任務(wù),其中之一就是要“改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”,“將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。”
《指導(dǎo)意見》對于如何改革公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制提出了三條具體做法:取消藥品加成,在成本核算的基礎(chǔ)上,合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。對由此而減少的合理收入,通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償;完善醫(yī)療保障支付制度改革;加大政府投入。
通過分析我們可以看出,成本核算工作這不僅是醫(yī)院管理方面的技術(shù)性問題,更是關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率。對公立醫(yī)院而言,要體現(xiàn)其公益性,必須通過成本核算來加強(qiáng)內(nèi)部管理、降低成本、為改善服務(wù)尋找內(nèi)在動因,從源頭上有效減輕病人看病負(fù)擔(dān);從醫(yī)保機(jī)構(gòu)來說,可以將成本數(shù)據(jù)列入評價考核體系,科學(xué)測算醫(yī)療成本和確定付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)大籌資來源,為今后逐步形成由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、數(shù)量、質(zhì)量和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的市場化格局提供依據(jù)。
一、如何開展合理的成本核算
2012年財政部新修訂了《醫(yī)院會計制度》,新會計制度將醫(yī)院成本報表納入醫(yī)院會計報表系統(tǒng),要求將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的各種消耗按核算對象進(jìn)行歸集和分配,計算出總成本和單位成本。對醫(yī)院的成本管理、全成本核算以及成本核算的對象、原則等方面提出了確切的要求。新《醫(yī)院會計制度》根據(jù)核算對象的不同,把成本核算分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。
1.科室成本核算
科室成本是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算的起點(diǎn)和基礎(chǔ)。核算的思路是將全院核算單元分為四大類:臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類。四大類核算單元的直接成本直接計入,間接成本間接計入。間接成本按行政后勤類、醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、臨床服務(wù)類這樣的排序由前往后逐級分?jǐn)。根?jù)各核算單元的性質(zhì)不同采用不同分?jǐn)偟姆椒,一般來說,行政后勤類核算單元的成本按人數(shù)分?jǐn)傊梁笕齻級次;醫(yī)輔類核算單元的成本按照工作量分?jǐn)傊料嚓P(guān)的醫(yī)療技術(shù)和臨床服務(wù)類核算單元;最后醫(yī)療技術(shù)類核算單元成本按照收支配比的原則,按各醫(yī)技類核算單元執(zhí)行的醫(yī)技收入占總執(zhí)行的醫(yī)技收入的比率把各自的成本攤至開單的臨床類核算單元。通過這幾個過程的成本分?jǐn),最終醫(yī)院的所有成本支出都落實(shí)到臨床服務(wù)類科室。
這種將收入和成本最終落實(shí)在臨床類核算單元上的成本核算方法,可以考核一個核算單元究竟是盈利還是虧損,盈利和虧損的多少,符合收入和支出配比的原則。并且通過比較科室的收支,估算科室涉及的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的盈虧情況?剖页杀竞怂氵^程,可以為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)單項(xiàng)目成本核算縮小核算范圍,歸集間接費(fèi)用,為計算進(jìn)一步核算每項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本提供一定依據(jù)。
2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本
中國公立醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的,實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi),所以進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是醫(yī)院成本核算的重要內(nèi)容。具體來說,,醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是建立在科室成本核算的基礎(chǔ)上,在得出一個核算單元的成本總額后,根據(jù)該核算單元所提供的醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)種類,把該核算單元成本分?jǐn)傆嬋氲皆摵怂銌卧峁┑拿恳豁?xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中去,由此得出的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本我們稱之為項(xiàng)目成本。一般來說要這么計算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本有這么幾種方法:一種是綜合分?jǐn)偡,即按一定?biāo)準(zhǔn)把總成本直接按服務(wù)項(xiàng)目分?jǐn),從而計算出每一?xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本。第二種是分項(xiàng)分?jǐn)偡,即根?jù)支出的用途,與某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支出直接相關(guān)的成本直接計入,單獨(dú)歸集,比如說材料費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)、房屋折舊等;沒有明確指向的支出按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傆嬋氲礁鱾醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中去,比如人員支出、日常支出等,再把二者結(jié)合,算出某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的總成本。這種成本分?jǐn)偡椒軌虼_定每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本及其組成結(jié)構(gòu),可以幫助我們找到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的核定收費(fèi)和成本之間的差距,從而為尋求政府補(bǔ)償找到合理的依據(jù),即使在政府補(bǔ)償不能得到全部滿足的情況下,也能找到成本控制點(diǎn),盡量縮小項(xiàng)目成本和項(xiàng)目收費(fèi)之間的差距。
這種成本核算方法雖然優(yōu)勢明顯,但在操作上卻存在如下難點(diǎn):(1)合理的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)難以確定。不論哪種算法都要在事先確定成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn),是按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、按工作量、按工時還是幾種標(biāo)準(zhǔn)兼爾有之?而這個標(biāo)準(zhǔn)往往是最難確定的,因?yàn)榧纫紤]合理性還要考慮到實(shí)際工作中的可操作性,這些都是需要各醫(yī)院在工作中根據(jù)實(shí)際情況區(qū)別對待的。(2)對基礎(chǔ)取數(shù)要求高,工作量巨大。高準(zhǔn)確率總是伴以精準(zhǔn)的取數(shù)和核算,也就是說基礎(chǔ)工作要盡可能細(xì)化。這種項(xiàng)目成本核算方法對基礎(chǔ)取數(shù)要求很高,對于能區(qū)分的成本支出,每一條原始數(shù)據(jù)都要對應(yīng)于某一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的某一類成本科目,然后再進(jìn)行歸集。現(xiàn)階段,成本核算軟件還不支持這種對單個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行歸集,這些紛繁復(fù)雜的工作都需要手工完成,工作量巨大,所以說要全面鋪開還是有一定難度的。
盡管這種成本核算方法有難點(diǎn),但是在某些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較集中,成本結(jié)構(gòu)差異較大的科室,比如放射科、病理科等科室這種方式還是可以推廣使用的。我們可以先根據(jù)作業(yè)內(nèi)容細(xì)化核算單元的區(qū)分,利用軟件資源把能直接計入的作業(yè)成本先行歸集,再利用Excel 表格把需分?jǐn)偟某杀具M(jìn)行分?jǐn),二者相加,得出某時間內(nèi)某一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合計成本,再除以作業(yè)例數(shù),就得出單個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本了。
3.床日和診次成本
床日成本和診次成本與科室成本有密切關(guān)系,如果能把科室成本核算中能區(qū)分門診類科室和病區(qū)類科室,床日成本和診次成本只是科室成本核算工作的延續(xù)。把不同門診類科室的成本除以相應(yīng)的門診人次就是該門診類科室的診次成本;把不同病區(qū)類科室的成本除以相應(yīng)的平均住院占用床日,就是該病區(qū)類科室的床日成本。
二、如何完善成本核算條件下政府補(bǔ)償
1.成本核算要強(qiáng)化政府的主導(dǎo)功能
要政府補(bǔ)償,要財政支持,醫(yī)院提供的服務(wù)數(shù)量、成本數(shù)據(jù)必須要得到政府機(jī)構(gòu)的認(rèn)可,所以說醫(yī)院的成本核算工作必須是在政府主導(dǎo)下的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作,這是一個必不可少的前提。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用是把病人治愈,病人關(guān)心的是把病看好需要花多少錢,所以說無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是病人最關(guān)心的都應(yīng)該是病種成本,而要算清病種成本,必定要先搞清疾病診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié),現(xiàn)階段各家醫(yī)院正處在逐步推行使用臨床路徑和疾病診斷相關(guān)組,疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)流程還在不斷的完善中,病種成本核算也還處于探索中。另外,各家醫(yī)院的管理流程、取數(shù)條件、人員素質(zhì)各有不同,醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各地都不盡相同,對于服務(wù)項(xiàng)目成本核算都是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)人員根據(jù)自己的認(rèn)知來解讀執(zhí)行,沒有一個統(tǒng)一可比的標(biāo)準(zhǔn)。2012年在公立醫(yī)院全面實(shí)施的《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》只對全成本、科室成本核算有明確解讀,對于服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、床日和診次成本核算還沒有明確的統(tǒng)一的解讀。我們建議,在實(shí)際過程中,是不是可以簡化思路,先著眼于歸集直接成本,因?yàn)殚g接成本相對于一個病種成本來說是沉默成本,多一個病案少一個病案對間接成本都不構(gòu)成影響。
2.成本核算要配套政府的績效考評和監(jiān)管
科學(xué)地成本核算只是基礎(chǔ),主要還是要在合理數(shù)據(jù)之上要有合理的補(bǔ)償。我們建議要可以根據(jù)各家醫(yī)院的共性,設(shè)立“虧損且無保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)貼”,篩選一批最基礎(chǔ)的診療項(xiàng)目到這些“虧損且無保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目中”,這些不能通過自身收費(fèi)實(shí)現(xiàn)收支平衡的項(xiàng)目定期組織各醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)舉行一次聽證,不斷調(diào)整、優(yōu)化目錄。另外,比較各家醫(yī)院的特殊情況,實(shí)行差別化對待,由政府確定一定金額的當(dāng)年度公立醫(yī)院鼓勵性補(bǔ)償,并設(shè)定對公立醫(yī)院考核的關(guān)鍵指標(biāo)。比如成本增幅,工作量等,在本年度成本增幅低于同類型醫(yī)院平均水平的醫(yī)院,可獲得鼓勵性補(bǔ)償。對于當(dāng)年在突發(fā)性事件中承擔(dān)重任的醫(yī)院,設(shè)立特殊事件的財政補(bǔ)貼,對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。
3.成本核算和政府補(bǔ)償都要有中介機(jī)構(gòu)審計和監(jiān)督
政府補(bǔ)償過程,說得通俗一點(diǎn),醫(yī)院是要錢,政府是給錢,作為醫(yī)院要要得合理,作為政府要給得得當(dāng)。這當(dāng)中如果沒有嚴(yán)格的財務(wù)監(jiān)管、沒有強(qiáng)有力的監(jiān)督和審計,政府的財政資金會大量流失,給財政造成巨額負(fù)擔(dān),而且這樣的政府補(bǔ)貼很容易造成體制回歸,醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會回到計劃經(jīng)濟(jì)體制時代,而且那是絕對不行的。所以說一定要有一個和雙方都沒有利益牽扯的第三方來承擔(dān)這個審計和監(jiān)督的責(zé)任,讓他們代表民意去監(jiān)督和推進(jìn)政府補(bǔ)償體系的完善。
本文編號:13324
本文鏈接:http://www.wukwdryxk.cn/guanlilunwen/chengbenguanlilunwen/13324.html