發(fā)布時間：2020-11-20 22:42

　　 1研究背景糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)作為較為嚴重的糖尿病微血管并發(fā)癥,對患者的生存質(zhì)量和經(jīng)濟負擔均造成了不良影響。且本病西醫(yī)尚無特效藥物,中醫(yī)從整體觀念出發(fā),隨證施藥,在提高臨床療效的同時,還可以減輕不良反應(yīng)。以益氣活血法為指導的益氣活血中藥針對氣虛血瘀的基本病機,在本病的治療中已經(jīng)體現(xiàn)出一定的效果,然而由于當前臨床研究的樣本量、方法、質(zhì)量水平參差不齊,其有效性尚缺乏準確的判斷。Meta分析作為循證醫(yī)學尋求最佳證據(jù)的重要手段,或可為解決這一問題提供思路,因此,本研究擬采用Meta分析的方法,對益氣活血法治療DKD的臨床療效進行探討。以益氣活血藥為主要組成的腎濁方,是仝小林教授用于治療DKD的經(jīng)驗方,它基于DKD氣虛血瘀的病機,在經(jīng)方抵擋湯的基礎(chǔ)上化裁而來,多年的臨床實踐表明腎濁方治療DKD具有良好的效果。然而,由于腎濁方成分多樣且在體內(nèi)的過程復雜,其作用機制尚缺乏系統(tǒng)的研究。網(wǎng)絡(luò)藥理學可以在多組學、高通量篩選技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上,運用公共數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)可視化、網(wǎng)絡(luò)分析等預測藥物的機制。因此,本研究采用網(wǎng)絡(luò)藥理學的方法,初步探討腎濁方防治DKD的作用機制。2研究目的2.1探討益氣活血法治療DKD的臨床效果,為臨床實踐提供循證醫(yī)學證據(jù)。2.2探討腎濁方治療DKD的潛在分子作用機制,為下一步研究提供參考依據(jù)。3研究方法3.1益氣活血法治療DKD的Meta分析于中國知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure,CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP database for Chinese technical periodicals,VIP)、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)數(shù)據(jù)庫(China biology medicine database,CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、PUBMED中對2014年1月至2019年12月發(fā)表的以益氣活血法為指導的益氣活血中藥治療DKD相關(guān)文獻進行檢索,設(shè)定中文檢索詞為:“益氣活血、益氣活血中藥、糖尿病腎病”;英文檢索詞為:“Yiqi Huoxue、benefit qi and activate blood、invigorat qi and activate blood、Diabetic nephropathy、Diabetic kidney diaease、Diabetic Glomerulosclerosis”。依據(jù)《Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版》對文獻進行篩選,運用Cochrane提供的評價標準對納入文獻進行文獻質(zhì)量評價,同時提取納入文獻的如下信息:第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、病程、性別、干預措施及療程、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate,UAER)、24 小時尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24hUTP)。采用 Revman 5.2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計結(jié)果分析、發(fā)表偏倚分析。3.2基于網(wǎng)絡(luò)藥理學探討腎濁方治療DKD的作用機制運用中藥系統(tǒng)藥理學數(shù)據(jù)庫與分析平臺(traditional Chinese medicine systems pharmacology database and analysis platform,TCMSP)、中醫(yī)藥綜合數(shù)據(jù)庫(traditional Chinese medicine integrated database,TCMID),結(jié)合國內(nèi)外文獻,獲取腎濁方的有效成分。通過SwissTargetPrediction、中草藥有效成分蛋白靶點數(shù)據(jù)庫(herbal ingredients targets database,HIT)獲取腎濁方有效成分的作用靶點,從治療靶點數(shù)據(jù)庫(therapeutic target database,TTD)、DrugBank、DisGeNet 中收集DKD的靶點。將疾病和藥物靶點進行映射后得到“腎濁方-DKD共同靶點數(shù)據(jù)集”,將其導入String(Version 11.0)數(shù)據(jù)庫,獲得潛在靶點之間的作用關(guān)系,以“combined_score(綜合評分)≥0.9”為篩選標準,將篩選后的靶點信息導入Cytoscape 3.2.1 軟件,構(gòu)建蛋白-蛋白互作用(protein-protein interaction,PPI)網(wǎng)絡(luò),運用Network Analyzer進行網(wǎng)絡(luò)拓撲分析,以“Degree(自由度)大于等于2倍中位數(shù)、Closeness centrality(接近中心性)大于等于中位數(shù)、Betweenees centrality(介數(shù))大于等于中位數(shù)”為標準,篩選關(guān)鍵靶點,并構(gòu)建“腎濁方-關(guān)鍵靶點-DKD”網(wǎng)絡(luò),根據(jù)degree值對其進行可視化。將關(guān)鍵靶點信息導入DAVID數(shù)據(jù)庫,對其進行基因本體論(gene ontology,GO)分析和KEGG通路富集分析,分別用Excel 2003和omicshare tools繪制GO分析條形圖和KEGG通路富集分析氣泡圖。4研究結(jié)果4.1益氣活血法治療DKD的Meta分析4.1.1文獻檢索結(jié)果經(jīng)過文獻篩選,共檢索出521篇文獻,排除重復文獻167篇,進而瀏覽標題、,剔除308篇與納入標準不符的文獻,最后進行文獻通讀,納入文獻12篇。4.1.2納入文獻特征4.1.2.1一般資料12篇文獻共納入1100例DKD患者,其中治療組550例,對照組550例。12篇文獻中有1篇未報告對照組和治療組的病程,其余均描述了對照組和治療組患者的性別、例數(shù)、年齡、病程;12篇文獻中有1篇療程為24周,其余均為12周;12篇文獻中有8篇文獻的治療組給予益氣活血中藥+常規(guī)治療,對照組給予常規(guī)治療,3篇文獻的治療組給予益氣活血中藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)+常規(guī)治療,對照組給予 ACEI/ARB+常規(guī)治療,1篇文獻對照組給予益氣活血中藥+常規(guī)西藥治療,對照組給予ACEI+常規(guī)西藥治療;12篇文獻均描述對照組和治療組的一般資料無統(tǒng)計學差異。4.1.2.2中藥使用情況本研究納入的文獻均以益氣活血法為基礎(chǔ)治法,其中使用頻次較高的益氣活血藥物有黃芪(12次)、當歸(9次)、白術(shù)(7次)、山藥(6次)、丹參(6次)、川芎(6次)。4.1.2.3不良反應(yīng)有2篇文獻明確報道無不良反應(yīng);1篇文獻明確報道有不良反應(yīng)(對照組惡心、頭暈;治療組頭暈、足踝部水腫);其余9篇文獻未對不良反應(yīng)進行描述。4.1.3文獻質(zhì)量評價有16.67%(2/12)的研究使用了錯誤的隨機方法,41.67%(5/12)的研究未描述使用的具體隨機方法;12篇文獻均未提及分配方案隱藏、盲法使用情況;12篇文獻結(jié)果數(shù)據(jù)均完整、沒有選擇性報告結(jié)果、沒有其他偏倚來源。4.1.4 Meta分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示,益氣活血中藥聯(lián)合常規(guī)西藥組DKD患者的UAER(MD=-23.02,95%CI=[-34.82,-11.23],P0.0001)、24hUTP(MD=-0.44,95%CI=[-0.52,-0.36],P0.00001)均低于常規(guī)西藥組,同時益氣活血中藥聯(lián)合ACEI/ARB及常規(guī)西藥組的DKD患者24hUTP低于ACEI聯(lián)合常規(guī)西藥組(MD=-0.21,95%CI=[-0.27,-0.15],P0.00001)。4.1.5文獻發(fā)表偏倚漏斗圖顯示,漏斗左右研究分布不對稱,呈偏態(tài)分布,提示納入文獻的發(fā)表偏倚較大。4.2基于網(wǎng)絡(luò)藥理學探討腎濁方治療DKD的作用機制4.2.1腎濁方化學成分檢索和篩選通過數(shù)據(jù)庫和文獻共檢索到腎濁方4味中藥的428個活性成分,包括TCMSP數(shù)據(jù)庫389個活性成分,TCMID數(shù)據(jù)庫35個活性成分,文獻檢索4個活性成分。其中TCMSP數(shù)據(jù)庫中的389個活性成分根據(jù)“口服生物利用度(oral bioavailability,OB)≥30%,類藥性(drug likeness,DL)≥0.18”的標準進行篩選后,共有101個活性成分符合篩選標準。4.2.2腎濁方藥物靶點和DKD疾病靶點的篩選(1)腎濁方靶點:通過SwissTargetPrediction、HIT數(shù)據(jù)庫共獲得丹參745個靶點、黃芪557個靶點、大黃400個靶點、水蛭378個靶點。(2)DKD靶點:分別從TTD數(shù)據(jù)庫獲得DKD靶點20個,從DrugBank數(shù)據(jù)庫獲得DKD靶點40個,從DisGeNet數(shù)據(jù)庫獲得DKD靶點531個,將三個數(shù)據(jù)庫的靶點信息進行合并并刪除重復靶點后,共獲得567個DKD靶點。4.2.3腎濁方-關(guān)鍵靶點-DKD網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建(1)將腎濁方靶點和DKD靶點進行映射后,共得到182個潛在靶點。(2)將182個潛在靶點導入String,以“combined_score(綜合評分)≥0.9”為標準進行篩選后,共獲得796對靶點相互作用關(guān)系。(3)將從String獲得的結(jié)果,運用Cytoscape構(gòu)建PPI網(wǎng)絡(luò),進行拓撲分析發(fā)現(xiàn),符合“Degree大于等于2倍中位數(shù)(16.0)、Closeness centrality大于等于中位數(shù)(0.3761)、Betweenees centrality大于等于中位數(shù)(0.00256)”的腎濁方治療DKD的關(guān)鍵靶點共30個。進而構(gòu)建“腎濁方-關(guān)鍵靶點-DKD”網(wǎng)絡(luò),并根據(jù)degree值對其進行可視化,發(fā)現(xiàn)腎濁方中的有效成分中的槲皮素、木犀草素、熊果酸、關(guān)鍵靶點中的表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)、金屬蛋白酶-9(metrix metalloproteinases-9,MMP9)、絲裂原活化蛋白激酶 8(mitogen activated protein kinase 8,MAPK8)、磷脂酰肌醇-3 激酶催化亞單位α(phosphoinositide 3-kinase catalytic alpha,PIK3CA)、信號傳導與轉(zhuǎn)錄活化因子 3(signal transducers and activators of transcription 3,STAT3)的 degree 值較高,提示在網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮較重要的作用。4.2.4核心靶點生物功能注釋分析(1)通過對30個關(guān)鍵靶點進行GO分析,獲得具有意義(以P0.05)的BP結(jié)果85個、MF結(jié)果7個、CC結(jié)果8個。(2)通過對30個關(guān)鍵靶點進行KEGG富集分析,獲得具有意義(以P0.05)的通路100條,其中DKD相關(guān)通路共24條,富集程度較高的通路有腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor,TNF)信號通路、缺氧誘導因子 1(hypoxia-inducible factor 1,HIF-1)信號通路、Toll-樣受體信號通路。5研究結(jié)論(1)本研究通過對納入的文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn),以益氣活血法為指導的益氣活血中藥聯(lián)合西藥使用,在降低DKD患者的UAER、24hUTP方面具有一定的療效。(2)經(jīng)網(wǎng)絡(luò)藥理學研究發(fā)現(xiàn),腎濁方是通過多藥味、多靶點、多通路的協(xié)同作用關(guān)系發(fā)揮作用,其機制可能是通過有效成分槲皮素、木犀草素、熊果酸,作用于EGFR、MMP9、MAPK8、STAT3靶點,同時尚可能與TNF信號通路、HIF-1信號通路、Toll-樣受體信號通路相關(guān)。
【學位單位】：中國中醫(yī)科學院
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2020
【中圖分類】：R259;R277.7
【部分圖文】：

ｃｅ?ｂｉａｓ）?二—－１一７：一二一．一…－－上…一－?Ｊ??Ｂｌｉｎｄｉｎｇ?ｏｆ?ｏｕｔｃｏｍｅ?ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ?（ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ?ｂｉａｓ）?ＩＩ一…?一一一一一」??ｂｉａｓ）??Ｓｅｌｅｃｔｉ＼－?■?＂?ｉ?ｉ，?丨＾＾?１??Ｏｔｈｅｒ?ｂｉａｓ??Ｉ?１?１?１?１??０％?２５％?５０％?７５％?１００％??■?Ｌｏｗ?ｒｉｓｋ?ｏｆ?ｂｉａｓ?□?Ｕｎｃｌｅａｒ?ｒｉｓｋ?ｏｆ?ｂｉａｓ?■?Ｈｉｇｈ?ｒｉｓｋ?ｏｆ?ｂｉａｓ??圖２納入文獻偏倚比例圖??３．４?Ｍｅｔａ分析結(jié)果??３．４．１?ＵＡＥＲ??納入的１２篇文獻中有７篇將ＵＡＥＲ作為結(jié)局指標，因其中只有１篇文獻的??治療組是給予益氣活血中藥＋ＡＣＥＩ＋常規(guī)西藥，對照組給予ＡＣＥＩ＋常規(guī)西藥，文??獻較少，故不能對益氣活血中藥聯(lián)合ＡＣＥＩ和常規(guī)西藥改善ＤＫＤ患者ＵＡＥＲ情??況進行ｍｅｔａ分析。同時另有１篇文獻的治療組給予益氣活血中藥＋常規(guī)西藥＋阿??３７??

患者ＵＡＥＲ情況進行ｍｅｔａ分析。??余下５篇均為治療組給予益氣活血中藥＋常規(guī)西藥，對照組給予西藥治療，共納??入樣本量６４４例，其中治療組３２２例，對照組３２２例。異質(zhì)性分析顯示，ＰＣ０．００００１，??１２＝９５％，說明異質(zhì)性較大，因而選用隨機效應(yīng)模型進行分析，分析結(jié)果顯示，??ＭＤ＝－２３．０２，?９５％ＣＩ＝［－３４．８２，－１１．２３］，?ＰＣ０．０００１，菱形圖標位于無效線左側(cè)，并??與無效線不相交，提示益氣活血中藥聯(lián)合常規(guī)西藥組的ＤＫＤ患者ＵＡＥＲ低于常??規(guī)西藥組。如圖３。??Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ?Ｃｏｉｉｔｉｏｌ?Ｍｅａｎ?Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ?Ｍｅａｎ?Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ??Ｓｔｕｄｙ?ｏｒ?Ｓｕｂｇｒｏｕｐ?Ｍｅａｎ?ＳＤ?Ｔｏｔａｌ?Ｍｅａｎ?ＳＤ?Ｔｏｔａｌ?Ｗｅｉｇｈｔ?＞Ｖ．?Ｒａｎｄｏｍ．?９５°〇?Ｃｌ?ＩＶ．?Ｒａｎｄｏ?ｎ．?９５°〇?Ｃｌ???何?２０１７?５０．２５?２０．２６?４５?５７．２１?２２．３５?４５?１９．５％?－６．９６?［－１５．７７，１．８５］??５Ｋ?２０１５?３７．５３?３０．２４?７２?７９．３５?３６．１３?７２?１８．５％?－４１．８２?［－５２．７０，－３０．９４］?－＊￣??Ｓ?２０１９?５０．５４?１１．２５?６０?５７．５３?１３．５?６０?２１．３％?－６．９９?［－１?１?４４，－２．５４］?＊??陳?２０１８?１１４?４４?１０．２５?１００?１３７．８６?１２．１６?１００?２１．６％?－２３．４２?［－２６?５４．－２０．３０］?？??陳?２０１９?８６．７３?２２．５７?４５?１２５．３４?２３．６６?４

?５２?９４．６％?－０．４４?［－０．５２，－０．３６］?＿??Ｔｏｔａｌ?（９５％?Ｃｌ）?８７?８７?１００．０％?－ＣＵ４?卜０．５２，－０．３６】?？??Ｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｉｔｙ：?Ｃｈｉ３?＝?０?０５．?ｄｆ＝?１?（Ｐ?＝?０．８２）；卩＝０％??＊．￣￣＾￣￣?￣￣７＋；￣￣＾???Ｔｅｓｔｒｏｒ?ｏｖｅｒａｌｌ?ｅｆｆｅｃｔ：?Ｚ＝?１０?８２?（Ｐ＜?０．００００１）?Ｆａｖｏｕｒｓ?｜ｅ；ｐＳｎｍ，ｎｌ３ｌ］?Ｆａｉｒｓ?［ｃｏｍｍｌ］??圖４益氣活血中藥聯(lián)合ＡＣＥｌ／ＡＲＢ及常規(guī)西藥的２４ｈＵＴＰ森林圖??在圖５——益氣活血中藥聯(lián)合常規(guī)西藥的２４ｈＵＴＰ森林圖中，共納入樣本量??１２０例，其中治療組６０例，對照組６０例。異質(zhì)性分析顯示，Ｐ＝０．２０，?１２＝４０°／〇，??異質(zhì)性較小，因而選用固定效應(yīng)模型進行分析，分析結(jié)果顯示，ＭＤ＝－０．２１，??９５％ＣＩ＝［－０．２７，?－０．１５］，?Ｐ＜０．００００１，菱形圖標位于無效線左側(cè)，并與無效線不相??交，提示益氣活血中藥聯(lián)合常規(guī)西藥組的２４ｈＵＴＰ低于常規(guī)西藥組。??Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ?Ｃｏｎｔｒｏｌ?Ｍｅａｎ?Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ?Ｍｅａｎ?Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ??Ｓｔｕｄｙ?ｏｒ?Ｓｕｂｑｒ?ｏｕｐ?Ｍｅａｎ?ＳＤ?Ｔｏｔａｌ?Ｍｅａｎ?ＳＤ?Ｔｏｔａｌ?Ｗｅｉｑｈｔ?ｆＶ．?Ｆｉｘｅｄ．?９５％?Ｃｌ?ｔＶ．?Ｆｉｘｅｄ．?９５％?Ｃｌ???武?２０１８?１．３９?０．２１?３０?１．６５?０．１７?３０?３６．７％?－０．２６?［－０．３６，－０．１６］?？??＾?２０１４?１．０８?０．１?
【參考文獻】

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本文編號：2892106