生脈注射液聯(lián)合歸脾湯加減治療膿毒癥血證氣不攝血型的臨床療效觀察
【摘要】 研究背景：膿毒癥是嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、內(nèi)外科重癥患者常見且嚴(yán)重并發(fā)癥,目前,它已經(jīng)成為ICU死亡的主要原因,同時也成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的首要問題。膿毒癥凝血功能紊亂貫穿于膿毒癥病理發(fā)展的整個過程中,而且是膿毒癥病理發(fā)展過程及DIC.MODS發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。近年來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膿毒癥各階段的治療仍存在一定的困惑,包括抗菌藥物、內(nèi)毒素抗體、外毒素抗體、腫瘤壞死因子-α抗體等的治療均未得到明顯的效果；還有抗凝療法、免疫療法、擴(kuò)張微循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等的治療收效也甚微,甚至還加速了膿毒癥病程的進(jìn)展,最終引發(fā)DIC,導(dǎo)致病死率逐年上升。西醫(yī)治療膿毒癥凝血功能紊亂方面除了活化蛋白C外,其他尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在西藥治療療效欠佳的情況下,越來越引發(fā)了我們對中藥治療的探索,通過應(yīng)用中醫(yī)中藥來改善膿毒癥患者的凝血功能紊亂成了我們研究的重點(diǎn)。針對這些情況,本研究基于臨床實(shí)驗(yàn)開展此方面的工作。研究目的：本研究通過對生脈注射液聯(lián)合歸脾湯加減治療膿毒癥凝血功能紊亂患者的臨床療效觀察,為今后中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥血證提供新思路。研究方法：觀察2012年6月-2013年12月期間入住西苑醫(yī)院ICU符合入選標(biāo)準(zhǔn)的46例膿毒癥凝血功能紊亂的住院患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法對其分為兩組,治療組(24例)為生脈注射液合歸脾湯加減加西醫(yī)常規(guī)治療,對照組(22例)為單純西醫(yī)常規(guī)治療。分別觀察并記錄患者入組前及治療第5天、第10天體溫、呼吸頻率、血小板計數(shù)、凝血功能(APTT,PT,TT)、潛血試驗(yàn)、C-反應(yīng)蛋白、APACHEⅡ評分、中醫(yī)癥狀積分,并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,從而判斷中藥對膿毒癥凝血功能紊亂方面的影響情況；此外,記錄患者28天病死率,研究中藥與預(yù)后的關(guān)系。研究結(jié)果：(1)治療組與對照組在治療第5天比較,體溫、呼吸頻率、血小板、凝血功能、C-反應(yīng)蛋白、潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰例數(shù),APACHEⅡ評分指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),中醫(yī)癥狀積分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在治療第10天比較,體溫、呼吸頻率、血小板、APACHEⅡ評分指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),凝血功能、c-反應(yīng)蛋白、潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰例數(shù),中醫(yī)癥狀積分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)治療組在治療第5天、第10天分別與治療前比較,體溫、呼吸頻率、凝血功能、APACHEⅡ評分、中醫(yī)癥狀積分指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血小板、C-反應(yīng)蛋白、潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰例數(shù)在治療第5天與治療前比較,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但治療第10天與治療前比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)對照組在治療第5天、第10天分別與治療前比較,血小板、中醫(yī)癥狀評分指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),體溫、凝血功能、C-反應(yīng)蛋白、APACHE Ⅱ評分指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；呼吸頻率在治療第5天與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但治療第10天與治療前比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(4)兩組28天病死率比較,治療組死亡率25%,明顯低于對照組,且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)論：1.在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生脈注射液、歸脾湯加減治療膿毒癥血證氣不攝血型患者,可以改善臨床癥狀,降低APACHE Ⅱ評分及中醫(yī)癥狀評分,有較好的臨床治療效果。2.對于實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo),治療組凝血四項(xiàng)、潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰例數(shù)與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)差異,說明生脈注射液聯(lián)合歸脾湯加減對糾正凝血功能紊亂,增加潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰例數(shù)方面有一定的優(yōu)勢,可能與阻斷膿毒癥凝血功能紊亂的病程進(jìn)展有關(guān)。3.兩組患者28天病死率比較具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義,說明生脈注射液聯(lián)合歸脾湯加減對患者的預(yù)后有一定的改善作用,能夠降低死亡率。4.患者C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)的變化治療組與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明生脈注射液聯(lián)合歸脾湯加減對降低患者炎性反應(yīng)方面有一定的作用。
第一部分文獻(xiàn)綜述
綜述一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在膿毒癥凝血功能紊亂方面的研究進(jìn)展
膿毒癥是嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、內(nèi)外科重癥患者常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，是ICU死亡的主要原因，同時在世界范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率始終很高。本病屬于危重病之一，現(xiàn)巳成為重癥醫(yī)學(xué)界關(guān)注的首要問題，也成為科研和臨床較為活躍的話題。世界膿毒癥聯(lián)盟把2012年9月13日稱作首個世界膿毒癥日，引起大家對旅毒癥的高度重視⑴。凝血功能紊亂在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵性的作用I”，如病情進(jìn)一步惡化，將導(dǎo)致全身廣泛性出血，病死率呈逐年上升趨勢。曾有文獻(xiàn)報道，全世界每年1 000人中大約有3人出現(xiàn)嚴(yán)重感染或感染性休克，而且呈增長趨勢丨HI。歐洲流行病學(xué)資料顯示，有研究者對2527例全身炎癥反應(yīng)綜合征患者進(jìn)行觀察，得出膿毒癥、嚴(yán)重旅毒癥與旅毒性休克的發(fā)病率各占26%、18%、4%，而且死亡率各占16%、20%和46%[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胺毒癥凝血功能紊亂已經(jīng)成為危重病領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。
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1膿毒癥方面的基本概念
1.1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS):指機(jī)體受到外界如感染、創(chuàng)傷、休克等原因時，導(dǎo)致宿主防御反應(yīng)擴(kuò)大，超出正常機(jī)體代謝能力，引起廣泛細(xì)胞組織受損的病理生理過程從20世紀(jì)80年代認(rèn)識SIRS開始，到提出概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)，又到今天全球廣泛的研究，經(jīng)歷了漫長的歷程。1991年美國胸科協(xié)會等制定了 SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴：（1 ) T>38t：或T<36°C; (2)HR>90次/分；（3)呼吸頻率>20次/分；（4)白細(xì)胞計數(shù)大于12()()0/ram'或者小于4000/111111';具備兩項(xiàng)及以上即可診斷。
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2膿毒癥的流行病學(xué)研究
2.1發(fā)病環(huán)境一份盛行病學(xué)研究發(fā)明旅毒癥發(fā)病率約為0.3%，美國每年約莫有膿毒癥患者75萬例。Silva等對2002年巴西5家ICU的住院患者資料舉行了闡發(fā)，得出膿毒癥、嚴(yán)峻旅毒癥發(fā)病率分別是46. 9%、27. 3%。Flatten對1999年全挪威醫(yī)院全部病例舉行統(tǒng)計后得出膿毒癥發(fā)病率為19.50%。Brunkhorst"”等對2003年德國310家ICU患者視察后，得出膿毒癥、嚴(yán)峻膿毒癥產(chǎn)生率分別是12%、11%。文獻(xiàn)報道還表現(xiàn)，嚴(yán)峻膿毒癥的產(chǎn)生率在ICU根本靠近。一項(xiàng)研究來自我國11個省市1 087例膿毒癥患者，發(fā)明膿毒癥與膿毒癥休克產(chǎn)生率分別為77. 6%( 843例）、38. 9%( 423例）。Martin等回首性闡發(fā)了 1979年至2000年的腺毒癥產(chǎn)生環(huán)境，發(fā)明膿毒癥發(fā)病存在性別差別，男性發(fā)病率較高；并且，非碧眼兒發(fā)病率較碧眼兒高，存在雙倍傷害因素。文獻(xiàn)還紀(jì)錄，玄色人種在膿毒癥中的發(fā)病率最高，發(fā)病年事最小且去世t率最高_(dá)。2.2傷害因素包羅熏染泉源、生齒學(xué)特性、起病嚴(yán)峻水平、臟器衰竭的種類及數(shù)量等。文獻(xiàn)報道，惡性胖瘤患者產(chǎn)生膿毒癥的幾率黑白惡性胖瘤患者的5倍左右，去世亡率也比非惡性胂瘤患者高55%;同時，對付嚴(yán)峻膝毒癥患者，惡性胖瘤發(fā)病率、去世亡率與非惡性胖瘤患者相比高4倍左右"”。并且，年事也是預(yù)測膿毒癥與嚴(yán)峻旅毒癥的產(chǎn)生、去世亡比力重要的傷害因素之一；65歲以上的高齡人群膿毒癥的產(chǎn)生率連年輕人要高13倍左右，并且因其致去世的傷害性高2-3倍。一些臟器衰竭疾病，包羅腎功效衰竭、呼吸衰竭、低體溫和休克等均與去世亡率精密相干。據(jù)統(tǒng)計，引起膝毒癥的重要病原菌是細(xì)菌，占93%左右；并且，真菌熏染引起胺毒癥的致去世率比傳統(tǒng)細(xì)菌熏染引起的致去世率要高_(dá)。對付一些易患因素，如生齒老齡化、種種參與治療、有創(chuàng)性查抄、糖尿病、脾瘤放化療及激素的不巧當(dāng)應(yīng)用，都大概導(dǎo)致膿毒癥病程的惡化。
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綜述二中醫(yī)在血證方面的研究進(jìn)展
1有關(guān)血證的概述
中醫(yī)學(xué)“血證”涉及范圍十分廣泛，血液離經(jīng)后或從口鼻諸竅、或從前后二陰而出、或滲于肌膚的出血均稱之為血證；例如鼻贓、嘔血、齒衄、咯血、便血、皮下紫斑、尿血等都屬于血證范疇。血證涉及西醫(yī)學(xué)的許多疾病，包括消化道出血、膿毒癥凝血功能紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血等等。
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前言
膿毒癥是嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、內(nèi)外科重癥患者常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，它巳經(jīng)成為icu死亡的主要原因，同時也成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的首要問題。膿毒癥凝血功能紊亂貫穿于膿毒癥病理發(fā)展的整個過程中，而且是其病理發(fā)展過程及DIC、MODS發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。歐洲流行病學(xué)資料顯示，對全身炎癥反應(yīng)綜合征2527例患者進(jìn)行觀察，得出膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的發(fā)病率各占26%、18%、4% ,而且死亡率各占16%、20%和46%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué) .的發(fā)展和相關(guān)實(shí)驗(yàn)的開展，膿毒癥凝血功能紊亂已經(jīng)成為危重病研究領(lǐng)域的重點(diǎn)。
研究顯示，膿毒癥發(fā)病機(jī)制涉及感染、炎癥、凝血、免疫及器官損害等方面問題，而凝血系統(tǒng)活化是膿毒癥發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。膿毒癥凝血功能紊亂的研究機(jī)制主要包括促凝途徑上調(diào)、生理性抗凝機(jī)制下調(diào)及纖溶途徑抑制，炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的失衡共同導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，造成機(jī)體微循環(huán)血栓形成，引起器官組織灌注障礙，炎癥介質(zhì)釋放，血液處于高凝狀態(tài)，膿毒癥病情惡化、進(jìn)一步發(fā)展為DIC或MODS，即膿毒癥隨之進(jìn)展成為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。炎癥與凝血兩方面復(fù)雜關(guān)系在膿毒癥、多臟器功能障礙的形成中起重要作用。所以，在治療中既要控制促炎反應(yīng)，又要抑制促凝反應(yīng)。研究表明，抑制機(jī)體凝血系統(tǒng)的活化能夠影響膿毒癥病理進(jìn)程，從而可以阻斷疾病的進(jìn)一步惡化。當(dāng)膿毒癥真正發(fā)展到各器官出血階段時，病死率極高。目前醫(yī)學(xué)上對膿毒癥各階段的治療仍存在一定的困惑，包括抗菌藥物、內(nèi)毒素抗體、外毒素抗體、腫瘤壞死因子-oc抗體等的治療，但均未得到明顯的效果；還有抗凝療法、免疫療法、擴(kuò)張微循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等的治療收效也甚微。西醫(yī)治療膿毒癥凝血功能紊亂方面除了肝素、重組人活化蛋白C、抗凝血酶III有記載外，其他藥物并沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而抗凝血酶III對其療效還需進(jìn)一步研究。
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第二部分 臨床實(shí)驗(yàn)研究 ..............33-47
1 研究對象 ..................33-35
2 研究方法.............. 35
3 臨床觀察 ..........35-36
4 統(tǒng)計學(xué)處理 .................36
5. 實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析 ..............36-47
討論
1膿毒癥凝血功能紊亂的認(rèn)識
膿毒癥已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)界存眷的主要題目，凝血功效混亂貫串于膿毒癥病剃頭展的整個歷程中，它與炎癥反響相互促進(jìn)，是配合組成膿毒癥產(chǎn)生、生長中的要害因素，促進(jìn)膿毒癥惡化。膿毒癥時在種種致病因素的作用下，激活凝血體系，毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈內(nèi)遍及纖維卵白沉積和血小板聚集，形成遍及的微血栓。導(dǎo)致循環(huán)功效和其他內(nèi)臟功效停滯，即斲喪性凝血病，繼發(fā)性纖維卵白溶解，終極導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)、休克、栓塞、溶血等嚴(yán)峻并發(fā)癥。膿毒癥真正生長到各器官出血階段，病去世率極高。以是，在臨床中，我們主要干涉的是膿毒癥凝血功效混亂，實(shí)時改正凝血非常，對膿毒癥產(chǎn)生生長有很大的逆轉(zhuǎn)作用。
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結(jié)論
1.在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生脈注射液、歸脾湯加減治療膿毒癥血證氣不攝血型患者，可以改善臨床癥狀，降低APACHEII評分及中醫(yī)癥狀評分，有較好的臨床治療效果。
2.對于實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，治療組凝血四項(xiàng)、潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰例數(shù)與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)差異，說明生脈注射液聯(lián)合歸脾湯加減對糾正凝血功能紊亂，增加潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰例數(shù)方面有一定的優(yōu)勢，可能與阻斷膿毒癥凝血功能紊亂的病程進(jìn)展有關(guān)。
3.兩組患者28天病死率比較具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，說明生脈注射液聯(lián)合歸脾湯加減對患者的預(yù)后有一定的改善作用，能夠降低死亡率。
4.患者C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)的變化治療組與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明生脈注射液聯(lián)合歸脾湯加減對降低患者炎性反應(yīng)方面有一定的作用。
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參考文獻(xiàn):
本文編號：9173
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