慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣優(yōu)化策略研究
本文關(guān)鍵詞：慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣優(yōu)化策略研究 出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2017年博士論文 論文類型：學(xué)位論文
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【摘要】：目的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD),無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)用于治療AECOPD。NIV失敗的危險(xiǎn)因素包括基線血?dú)猱惓：蜔o法糾正的氣體交換障礙、疾病嚴(yán)重程度增加、呼吸頻率增加以及疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。生物標(biāo)志物包括降鈣素原(PCT)是否可以作為一種標(biāo)志物,預(yù)測COPD患者無創(chuàng)通氣失敗風(fēng)險(xiǎn),尚無相關(guān)報(bào)道。本研究以AECOPD需要行NIV治療的患者為研究對(duì)象,比較NIV成功與失敗患者之間PCT水平、血?dú)夥治黾把?ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和中性粒細(xì)胞水平差異,評(píng)估上述指標(biāo)對(duì)NIV失敗風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。方法所有2014年11月至2016年丨月確診的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭并行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的住院患者。所有患者無創(chuàng)通氣前均行血常規(guī)、血沉、動(dòng)脈血?dú)夥治觥反應(yīng)蛋白和降鈣素原檢測。所有患者均由同一個(gè)接受過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)小組負(fù)責(zé)治療。NIV失敗則行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。結(jié)果在整個(gè)研究中,402例患者接受篩查,最后376例患者納入研究,并獲得完整臨床資料和血液檢測結(jié)果,其中286例患者NIV治療成功,90例NIV失敗行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。NIV成功與失敗組患者年齡、性別構(gòu)成、穩(wěn)定期肺功能、吸煙史、體重指數(shù)、血沉、中性粒細(xì)胞比較、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而NIV治療前PCT、CRP、pH、PaCO2水平差異明顯,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCT水平與CRP僅呈弱相關(guān)(r = 0.176,P = 0.019),而與血?dú)庵笜?biāo)及其他炎性指標(biāo)無任何相關(guān)性。二分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高PCT,CRP和PaCO2水平是NIV失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,OR值分別為2.2(95%可信區(qū)間(CI)1.2-3.2)、1.1(95%CI 1.1-1.2)和1.1(95%CI1.0-1.2)。通過繪制受試者工作曲線來評(píng)估PCT,CRP和PaCO2對(duì)NIV失敗的預(yù)測價(jià)值,約登指數(shù)最高時(shí)PCT截?cái)嘀禐?.31ng/mL(敏感性為83.3%,特異性為83.7%);CRP截?cái)嘀禐?5.0 mg/mL(敏感性為75.6%,特異性為93.0%);PaCO2截?cái)嘀禐?3.5mmHg(敏感性為71.1%,特異性為100%)。曲線下面積(AUC)分別是 PCT0.854(95%CI 0.793-0.914),CRP 0.849(95%CI 0.787-0.911),PaCO20.828(95%CI 0.761-0.896),上述三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測時(shí),AUC為0.978(95%CI 0.961-0.995)。結(jié)論慢性阻塞性肺疾病急性加重期NIV失敗較NIV成功患者PCT、PaCO2和CRP水平更高,pH更低,PCT、PaCO2和CRP與NIV治療失敗獨(dú)立相關(guān),預(yù)測截?cái)嘀捣謩e為0.31 ng/mL、73.5mmHg和15.0 mg/mL,三者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。目的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)能夠誘發(fā)威脅生命的肺性腦病(hypercapnic encephalopathy,HE),需要緊急臨床干預(yù)并給予呼吸機(jī)支持通氣治療。AECOPD合并HE患者通氣支持的黃金策略是行有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive mechanical ventilation,IMV)。為數(shù)不多的病例報(bào)道或小樣本觀察研究報(bào)道無創(chuàng)通氣(NIV)治療HE的臨床效果,成功組NIV2小時(shí)血?dú)庵笜?biāo)和意識(shí)水平明顯改善,顯示NIV成功治療HE的可行性。但是HE患者咳嗽反射差,無法有效自行清除氣道分泌物,容易導(dǎo)致NIV治療失敗。部分研究對(duì)一些氣道清除技術(shù)進(jìn)行了探索,但不幸的是這些技術(shù)尚未用于HE以及氣道分泌物非常多的患者。口咽通氣道(OPA)能夠幫助建立人工氣道,防止舌體后墜壓迫會(huì)厭,常用于意識(shí)障礙但存在自主呼吸患者,進(jìn)行短期氣道管理,以及經(jīng)面罩進(jìn)行手動(dòng)通氣支持。因此我們提出一種多措施聯(lián)合的早期2小時(shí)集束化NIV策略,用于HE患者治療,即NIV初始治療2小時(shí)內(nèi),重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切監(jiān)測下,給予反復(fù)經(jīng)OPA吸引分泌物、保持合適體位、經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)管路霧化吸入平喘化痰藥物,保持氣道通暢,促使患者意識(shí)迅速恢復(fù)。本研究目的是驗(yàn)證該策略的安全性和有效性,是否能夠避免氣管插管,同時(shí)觀察其對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后影響。方法將2014年10月至2016年10月在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)住院的AECOPD合并HE的患者納入研究,隨機(jī)分為兩組,NIV和IMV組。NIV組初始治療2小時(shí)內(nèi),給予以下通氣策略:(1)保持半臥位或高坐位;(2)通過OPA負(fù)壓吸引氣道分泌物,每隔20-30分鐘吸引一次;(3)經(jīng)呼吸機(jī)管路霧化吸入平喘化痰藥物。入選IMV組患者未經(jīng)NIV嘗試治療,直接行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。主要觀察指標(biāo):集束化NIV初始治療2小時(shí)的安全性(是否需要緊急氣管插管)和有效性(血?dú)夂鸵庾R(shí)改善情況);主要并發(fā)癥,尤其是膿毒癥和院內(nèi)感染(包括吸入性肺炎)事件。結(jié)果共有186例患者接受篩查,22例患者被排除。164例納入研究,其中NIV組74例,IMV組90例,兩組患者入院一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與基線相比,兩組患者機(jī)械通氣2小時(shí)后,血?dú)庵笜?biāo)均明顯改善,但兩組之間pH,氧合指數(shù)和PaCO2變化趨勢相似,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.124、0.095和0.740)。NIV組治療2小時(shí)意識(shí)水平較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P0.001),IMV組由于給予鎮(zhèn)靜治療,未對(duì)意識(shí)進(jìn)行評(píng)估。與NIV組相比,IMV組并發(fā)癥發(fā)生率更高,主要是由于接受更多的侵入性操作,導(dǎo)致院內(nèi)感染。NIV組住院病死率更低,但隨訪1年病死率兩組之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間并無差別,但NIV組脫機(jī)時(shí)間更早(log rank=9.635,P = 0.002)。結(jié)論在重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測下,對(duì)AECOPD合并HE患者早期2小時(shí)集束化NIV治療,治療期間保持合適體位、霧化吸入平喘化痰藥物,以及經(jīng)OPA反復(fù)吸引口咽和主氣道分泌物,這一策略是簡單易行、安全有效的。與IMV相比,能夠減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),降低氣管插管率和住院病死率,脫機(jī)時(shí)間更早。目的呼氣末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房開展,并逐漸應(yīng)用到機(jī)械通氣患者。常被用于評(píng)估氣管插管位置是否在氣道內(nèi),同樣也用于指導(dǎo)機(jī)械通氣期間根據(jù)目標(biāo)潮氣量,進(jìn)行潮氣量和呼吸頻率的設(shè)置。除此之外,還能評(píng)估通氣/血流失調(diào)嚴(yán)重程度;監(jiān)測哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)死腔和氣道阻塞程度;診斷肺栓塞,并與COPD急性加重進(jìn)行鑒別;判斷胸外按壓是否到位,自主循環(huán)是否恢復(fù);評(píng)估心輸出量變化,預(yù)測液體反應(yīng)性;輔助評(píng)估代謝和營養(yǎng)需求。在未進(jìn)行機(jī)械通氣情況下,PETC02用于評(píng)估PaCO2,但機(jī)械通氣情況下,二者之間的相關(guān)性尚不清楚。方法選擇2015年6月至11月在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)口氣管插管或氣管切開,行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。每例患者需要評(píng)估動(dòng)脈血?dú)鈺r(shí),同一時(shí)間檢測PETC02,待數(shù)值穩(wěn)定后,記錄PETCO2數(shù)據(jù)。動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉瘶飫?dòng)脈或股動(dòng)脈血標(biāo)本,床旁完成檢測。PETCO2數(shù)據(jù)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲈?分鐘內(nèi)完成。比較不同呼吸機(jī)治療模式、不同疾病類型和不同氧合指數(shù)下二者之間相關(guān)性。結(jié)果共有104例患者225組PETCO2和PaCO2結(jié)果納入分析。在未區(qū)分呼吸機(jī)模式下,PETCO2和PaCO2之間具有明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為0.703,直線回歸方程Y = 11.08 + 0.77x(Y:PaCO2;x:PETCO2)。不同呼吸機(jī)模式情況下,僅輔助/控制通氣(A/C)模式下二者不具相關(guān)性(r=0.307,P=0.099),而同步間歇指令通氣(SIMV)和自主通氣(SPONT)模式下,二者具有明顯相關(guān)性,但SPONT模式下相關(guān)性相對(duì)較弱(相關(guān)系數(shù)r=0.598,P0.001)。COPD、多發(fā)傷、嚴(yán)重腦血管疾病以及重癥肺炎患者接受有創(chuàng)通氣治療時(shí),PETCO2和PaCO2均呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.759、0.639、0.533和0.564。但在其他疾病類型患者中(包括肺部腫瘤、心功能不全),未發(fā)現(xiàn)二者具有相關(guān)性(r=0.043,P=0.862)。氧合指數(shù)200或≥200mmHg時(shí),二者之間均明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.692和0.710。結(jié)論病情穩(wěn)定接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者,不同呼吸機(jī)模式下、不同疾病類型、不同氧合指數(shù)時(shí),二者均具有明顯正相關(guān)。目的肺性腦病(HE)是一種潛在的、可逆的神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)楸憩F(xiàn)的疾病,包括認(rèn)知缺陷、心理焦慮、伴撲翼樣震顫的意識(shí)錯(cuò)亂、昏睡、譫妄、昏迷,常繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并高碳酸血癥失代償導(dǎo)致的呼吸衰竭。有創(chuàng)機(jī)械通氣是慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并HE機(jī)械通氣支持的黃金策略。機(jī)械通氣要保證有效肺泡通氣量,使PaCO2逐漸下降到緩解期水平,以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致呼吸性堿中毒的發(fā)生。目前尚無法精確監(jiān)測PaCO2下降趨勢,且當(dāng)前呼吸機(jī)設(shè)置策略無法準(zhǔn)確控制PaCO2下降速度。呼氣末二氧化碳監(jiān)測(PETCO2)可以作為動(dòng)脈血?dú)夥治龅牧己锰娲?能夠無創(chuàng)持續(xù)進(jìn)行,健康人PETCO2與PaCO2相關(guān)性很好,但在機(jī)械通氣時(shí)相關(guān)性如何尚不明確。本研究目的是觀察HE患者機(jī)械通氣治療過程中,PaCO2與PETCO2之間的相關(guān)性,以及機(jī)械通氣早期PETCO2下降趨勢,并試圖探索以PETCO2為目標(biāo)導(dǎo)向的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置新策略。方法本研究為前瞻觀察性研究,將2015年10月至2016年10月在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)住院的AECOPD合并HE的患者納入研究,所有患者均接受有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。(1)每例患者根據(jù)診療需要評(píng)估動(dòng)脈血?dú)鈺r(shí),同一時(shí)間檢測PETCO2,待數(shù)值穩(wěn)定后,記錄PETCO2數(shù)據(jù),分析二者之間的相關(guān)性。(2)所有HE患者氣管插管成功后,立即連接呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù)監(jiān)測PETCO2,每間隔2分鐘記錄一次數(shù)據(jù),持續(xù)觀察其下降趨勢,直到達(dá)穩(wěn)態(tài)(觀察20分鐘波動(dòng)幅度小于±2mmHg)。(3)患者接受機(jī)械通氣治療時(shí)間24-36小時(shí)后,患者處于完全控制通氣,PETCO2處于穩(wěn)態(tài)。調(diào)整呼吸頻率,使目標(biāo)分鐘通氣量從初始值逐漸降至4L/分,再逐漸升至10L/分,再逐漸降至初始呼吸頻率設(shè)置,觀察PETCO2和分鐘通氣量之間相關(guān)性。結(jié)果(1)共有24例患者70組數(shù)據(jù)納入分析,在未區(qū)分呼吸機(jī)模式情況下,PETCO2和PaCO2之間具有明顯正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為0.761,直線回歸方程Y= 14.13+0.80x(Y:PaCO2;x:PETCO2)。不同呼吸機(jī)模式情況下,僅輔助/控制通氣(A/C)模式下二者不具相關(guān)性(r=-0.016,P=0.980),同步間歇指令通氣(SIMV)和自主通氣(SPONT)模式下,二者均具有正相關(guān)性。氧合指數(shù)200mmHg時(shí),相關(guān)系數(shù)r=0.765,P0.001;氧合指數(shù)≥200時(shí)相關(guān)系數(shù)r=0.759,P0.001。(2)共有9例患者在呼吸機(jī)治療早期進(jìn)行了連續(xù)PETCO2監(jiān)測,呼吸機(jī)治療開始后,PETCO2迅速下降,達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間20-60分鐘,且PETCO2初始值越高,達(dá)穩(wěn)態(tài)所需時(shí)間越長,但多在1小時(shí)內(nèi)趨于穩(wěn)定。每位患者PETCO2下降趨勢均符合回歸方程Y=PETCO2初+b1x+b2X2(x表示時(shí)間,單位:分鐘)。(3)共對(duì)12例患者進(jìn)行了分析,獲得58組數(shù)據(jù),每次調(diào)整呼吸頻率后約1-2分鐘,PETCO2即穩(wěn)定。呼吸穩(wěn)定的情況下,PETCO2與分鐘通氣量呈負(fù)相關(guān),相關(guān)系數(shù)為-0.560,回歸方程 Y=66.82-3.06x(Y:PETCO2;x:分鐘通氣量)。結(jié)論 PETCO2與PaCO2 相關(guān)性較好,能夠預(yù)測呼吸機(jī)治療早期PaCO2的下降趨勢,為防止過度通氣、及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)提供依據(jù)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R563.9
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4 錢偉;中性粒細(xì)胞CD64、降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治療的應(yīng)用價(jià)值[D];蘇州大學(xué);2015年
5 宋雪峰;霧化布地奈德治療慢性阻塞性肺病急性加重期臨床觀察[D];山西醫(yī)科大學(xué);2015年
6 金林;FeNO、血清總IgE在哮喘—慢阻肺重疊綜合征患者的表達(dá)及臨床價(jià)值研究[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2015年
7 紀(jì)蒙蒙;慢性阻塞性肺疾病急性加重期小氣道CT定量研究[D];河北北方學(xué)院;2015年
8 嚴(yán)敏;肺咳停合劑治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究[D];湖北中醫(yī)藥大學(xué);2015年
9 謝關(guān)平;慢性阻塞性肺疾病急性加重期異質(zhì)性的臨床初步研究[D];南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院;2015年
10 張?zhí)姨?血清總IgE檢測在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的意義[D];延安大學(xué);2015年
，本文編號(hào)：1418466
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