糖尿病是一種比較復(fù)雜的慢性疾病，又是一種與患者的生活和自我行為方式密切相關(guān)的疾病。因其對(duì)醫(yī)療依從性的特殊性，糖尿病教育已成為糖尿病患者綜合防治經(jīng)典策略中“五架馬車(chē)”的核心。胰島素是I型糖尿病和部分Ⅱ型糖尿病患者終生治療的主要藥物，胰島素注射方法是否規(guī)范，將直接影響糖尿病患者血糖控制及其治療效果。為此我們?cè)诔Ｒ?guī)患者教育的基礎(chǔ)上，通過(guò)多種形式強(qiáng)化進(jìn)行胰島素規(guī)范注射的教育，轉(zhuǎn)變患者的觀念，規(guī)范注射行為，觀察其對(duì)患者血糖達(dá)標(biāo)的影響。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料2012年6～12月，從患者教育活動(dòng)中，選取患者60例，男38例，筆耕文化傳播，女22例，年齡18～65歲。將其分為兩組，即觀察組和對(duì)照組，每組3O例。入選條件：① 符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病，生活自理。② 糖化血紅蛋白(HbAIC)>7．5％。③均使用胰島素筆自行注射超過(guò)3個(gè)月，胰島素注射工具均為筆式注射器(諾和、優(yōu)伴或甘精一次性筆)。

　�、� 已基本掌握胰島素的注射方法。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

　　1．2 方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)患者教育對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行行為干預(yù)；觀察組在進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)的行為干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)口頭講解、發(fā)放患者教育資料、播放注射視頻、現(xiàn)場(chǎng)護(hù)士示教、手把手指導(dǎo)、隨時(shí)提供電話咨詢等多種形式的胰島素規(guī)范注射教育，并通過(guò)科室每周一次及全院每月一次的糖尿病患者教育活動(dòng)對(duì)胰島素規(guī)范注射的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)及督導(dǎo)。

　　1．3 胰島素規(guī)范注射宣教內(nèi)容

　　1．3．1 胰島素規(guī)范注射9步驟。① 注射前洗手消毒；② 核對(duì)胰島素類(lèi)型和注射劑量；③ 安裝胰島素筆芯；④預(yù)混胰島素，需要充分混勻；⑤安裝胰島素注射筆針頭；⑥檢查注射部位及消毒；⑦根據(jù)胰島素注射筆長(zhǎng)度，明確是否捏皮及進(jìn)針的角度，絕大多數(shù)成年人使用5mm長(zhǎng)的針頭無(wú)需捏皮，垂直進(jìn)針即可；⑧ 推注完畢后，針頭停留至少l0秒后再拔出，防止胰島索被針頭帶出體外；⑨最后一步是，注射完畢后，立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在蓋的硬殼容器中。

　　1．3．2 胰島素規(guī)范注射的重點(diǎn)環(huán)節(jié)

　　1．3．2．1 人體吸收胰島素的最佳組織部。筆者從剖面圖中可以看到皮下組織層位于真皮的下面，肌肉的上面。如果將胰島素注入真皮層會(huì)增加患者的疼痛，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致胰島素注射劑量的不準(zhǔn)確，注射至肌肉層會(huì)加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，皮下層組織較松軟，胰島素吸收較平緩，因此，正確的是應(yīng)將胰島素注射到皮下組織。

　　1．3．2．2 胰島素注射的角度及注射手法。為了保證將胰島素注射在皮下，降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)，在使用胰島素注射器或普通型的筆用針頭(30G×8mm)注射胰島素時(shí)必須捏起皮膚進(jìn)行注射。正確捏起皮膚的方法是用大拇指、食指或中指捏起表皮和皮下層組織，不包括肌肉層。

　　1．3．2．3 常用的注射部位及注意事項(xiàng)。人體最適合胰島素注射的部位是腹部、大腿外側(cè)、手臂外側(cè)1／4處和臀部。這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒(méi)有較多的神經(jīng)分布，注射時(shí)不舒適的感覺(jué)相對(duì)較少。在腹部進(jìn)行注射時(shí)應(yīng)注意要在距肚臍3～5cm的兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射，越往身體兩側(cè)皮下層越薄，越容易扎到肌肉層。

　　1．3．2．4 注射部位的輪換。長(zhǎng)期在同一部位注射，會(huì)導(dǎo)致皮下脂肪的增生和硬結(jié)的發(fā)生，注射時(shí)增加患者疼痛，影響胰島素的吸收，增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn) J。注射前要對(duì)注射部位進(jìn)行充分評(píng)估，觀察有無(wú)紅、腫及硬結(jié)。并做好注射部位的輪換。

　　1．3．2．5 注射完畢，停留l0秒鐘。注射時(shí)，應(yīng)緩慢推注，注射畢，應(yīng)至少停留10秒鐘，再拔針，使胰島素完全地進(jìn)入體內(nèi)，以保證劑量的準(zhǔn)確。

　　1．3．2．6 針頭一用一換。最新發(fā)布的第二次全球注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)研顯示：488例中國(guó)胰島素使用患者中超過(guò)4成的患者在同一部位過(guò)于頻繁注射，近3成患者針頭重復(fù)使用超過(guò)10次以上，堅(jiān)持每次使用新針頭者僅為1成 。針頭重復(fù)使用會(huì)造成針頭的損壞和毛刺，有斷在體內(nèi)的危險(xiǎn)，并增加感染概率。同時(shí)會(huì)導(dǎo)致藥液的丟失、針頭內(nèi)胰島素結(jié)晶、注射劑量不準(zhǔn)確等，因此，注射完畢將針頭取下，按醫(yī)療垃圾規(guī)范處理，下一次注射時(shí)安裝新針頭。

　　2 結(jié)果比較3個(gè)月后，兩組患者血糖達(dá)標(biāo)情況。在60例患者中，年齡在55歲以上患者48例，占80％，因年齡較大，記憶力較差，雖然在初次使用胰島素筆注射時(shí)，醫(yī)護(hù)人員給予了講解、示教、指導(dǎo)注射，但患者回家后，仍不能做到正確、規(guī)范注射，因此血糖波動(dòng)較大，不平穩(wěn)，不達(dá)標(biāo)。在分組的健康教育中，對(duì)照組延續(xù)傳統(tǒng)方式，注重飲食、運(yùn)動(dòng)等方面，90％ 的患者，血糖控制不達(dá)標(biāo)。觀察組在五架馬車(chē)基礎(chǔ)上增加并強(qiáng)化胰島素注射健康教育內(nèi)容，多種形式講解注射的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、示教具體注射步驟，舉例各種不規(guī)范注射造成的后果，手把手地指導(dǎo)如何做到規(guī)范注射。使患者不但知其然，還能知其所以然，形象地掌握更多注射知識(shí)。同時(shí)我們將健康教育常態(tài)化，每月一次，連續(xù)地培訓(xùn)、檢查和督導(dǎo)，不斷地強(qiáng)化和鞏固胰島素規(guī)范注射的知識(shí)及方法，使患者規(guī)范注射胰島素，有效發(fā)揮了胰島素治療的效果，觀察組空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbAIC)水平均低于對(duì)照組，保持了平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

　　3 討論為使胰島素注射達(dá)到更好的治療糖尿病的效果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)于2011年發(fā)布《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》。定于每年11月7日為“糖尿病規(guī)范注射日”。要求我們醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)糖尿病患者關(guān)注胰島素治療的每一個(gè)細(xì)節(jié)，規(guī)范注射才能更好地實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)，防止和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。并將合理的胰島素治療方案、規(guī)范的注射技術(shù)以及對(duì)注射筆和針頭的確選用作為胰島素治療的關(guān)鍵三要素 。

　　這三個(gè)關(guān)鍵因素的最新進(jìn)展需要讓糖尿病患者盡快了解和掌握。

　　糖尿病患者的胰島素治療中，不僅要選擇合適的胰島索制劑，更要重視胰島索注射裝置和注射技術(shù)。在臨床工作中因?yàn)椴荒軠?zhǔn)確、規(guī)范地注射胰島素而導(dǎo)致胰島素注入肌層或不足量注入、保存小當(dāng)致胰島素濃度、性質(zhì)發(fā)生改變使血糖得不到有效的控制，治療效果不理想，使患者治療信心受影響，依從性降低。