發(fā)布時間：2014-12-26 11:23

 

【摘要】 目的：研究急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention，PCI）前高負荷阿托伐他汀80mg對PCI術中無復流的預防作用及短期心功能的影響。方法：選取2012年9月到2013年12月期間于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心血管二科住院，首次診斷為急性心肌梗死并成功行冠脈介入治療的72名患者（年齡在32~79歲）作為研究對象，排除急性心梗合并急性左心衰、心源性休克、活動性肝臟疾病及嚴重肝腎功能不全等影響觀察指標患者，其中包括ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardialinfarction，STEIM）54例，非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST segment eleva-tion myocardial infarction，NSTIM）患者18例，按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，負荷組（38例），急診PCI術前嚼服阿托伐他汀（立普妥，20mg/片，輝瑞制藥）80mg，術后給予20mg每晚一次口服；常規(guī)組（34例）僅術后給予阿托伐他汀20mg每晚一次，兩組患者術前均給予嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg；術后住院期間兩組均給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素，根據(jù)患者情況給予IIb/Ⅲa受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）及β－受體阻滯劑等冠心病基礎藥物治療。記錄所有患者一般情況：性別、年齡、吸煙、飲酒、基礎疾�。ò�括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常）及病變血管數(shù)、梗死相關動脈、胸痛持續(xù)時間等臨床特點，所有患者在簽署知情同意書后90min內開通梗死相關動脈，成功的PCI術后即刻由兩名有經(jīng)驗驗的介入醫(yī)師對梗死相關動脈進行TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流分級評估梗死相關動脈心外膜冠脈血流，記錄無復流發(fā)生率；根據(jù)TIMI心肌灌注分級（TIMI myocardial perfusion grade，TMPG），評估微循環(huán)、心肌灌注情況；記錄入院即刻及術后第一天空腹血漿BNP（腦利鈉肽，BrainNatriuretic Peptide，BNP）水平，及術后一個月心臟彩超心臟左室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）值，評估短期心功能受損及恢復情況。實驗主要研究終點：兩組術中無復流發(fā)生率及心肌灌注水平，次要終點是急診PCI術前阿托伐他汀高負荷對患者短期心功能的影響。結果：1兩組參數(shù)的比較兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂代謝異常病史、入院時BNP水平、發(fā)病時間、梗死相關動脈、冠脈病變數(shù)等均無統(tǒng)計學差異，兩組有可比性。2TIMI血流結果將梗死相關動脈開通后TIMI血流≤II級定義為無復流，無復流總發(fā)生率25%，與資料統(tǒng)計10~30%相符；負荷組發(fā)生無復流7例，無復流發(fā)生率18.4%；常規(guī)組發(fā)生無復流11例，無復流發(fā)生率32.3%，負荷組較常規(guī)組無復流發(fā)生率低但差異無統(tǒng)計學意義（18.4%vs32.3%，P＞0.05）；3TIMI心肌灌注比較負荷組TMPG血流＜3級患者10例，占負荷組26.3%，常規(guī)組18例，比例52.9%，負荷組TMPG血流＜3級患者比例顯著低于常規(guī)組（26.3%vs52.9%，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。4心功能評價結果兩組患者入院即刻BNP水平，負荷組101±33pg/ml，常規(guī)組89±45pg/ml，兩組比較（101±33pg/ml vs89±45pg/ml，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義；術后第一天BNP水平，負荷組275±212pg/ml，常規(guī)組389±157pg/ml，兩組比較（275±212pg/ml vs389±157pg/ml，P＜0.05）差異有統(tǒng)計學意義；術后1個月心臟彩超左室射血分數(shù)（LVEF）：負荷組（54±12）%，明顯好于常規(guī)組（49±8）%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。住院及隨訪期間監(jiān)測患者肝酶及肌酸激酶水平，無一例出現(xiàn)嚴重肝毒性及肌毒性。結論：1急性心肌梗死患者直接PCI術前高負荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注，對術中無復流現(xiàn)象有一定預防作用。2急診PCI術前高負荷他汀能減輕缺血、PCI及再灌注等對心肌的損傷，保護心肌細胞功能，改善AMI患者心功能。

前 言

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。AMI 發(fā)病兇險，致死致殘率高，是一種常見的急危重癥，目前治療急性心肌梗死最有效的方法是對梗死相關動脈行急診 PCI 進行有效血運重建，大量臨床研究已證實急診 PCI 能夠挽救瀕死心肌，有效改善 AMI 患者預后，但臨床上發(fā)現(xiàn)即使及時進行 PCI 治療仍有一部分患者不能從中獲益，急診 PCI 術中發(fā)生無復流的發(fā)生使缺血心肌得不到有效再灌注，甚至受到進一步損傷，急診 PCI 術中無復流的發(fā)生及心肌壞死后導致心功能不全是急性梗死患者常見而嚴重的并發(fā)癥。近幾年隨著對他汀多效性及在冠狀動脈脈介入圍手術期心肌保護作用的不斷研究，他汀在 PCI 圍手術期的應用引起介入界的廣泛關注，大量臨床資料顯示擇期 PCI 術前高負荷或圍手術期短期強化他汀治療就能快速發(fā)揮其抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊，保護血管內皮、改善微循環(huán)等多效性，從而有效減少圍手術期心肌損傷，降低圍手術期不良心血管事件的發(fā)生率，改善患者預后[1]。AMI 患者發(fā)病急而不可預測，發(fā)病后需立刻進行有效血運重建，本研究為探討 AMI 患者急診 PCI前超短期（1-2h）高負荷他汀能否改善急性缺血心肌再灌注，預防無復流的發(fā)生，保護缺血心肌，改善心功能，提高手術成功率，從而使更多患者受益于 PCI，改善患者預后，降低死亡率。
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材料與方法

1 研究對象及分組
選取 2012 年 9 月到 2013 年 12 月期間于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心血管二科住院，初次診斷為急性心肌梗死并成功行冠脈介入治療的 72 名患者，其中包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEIM）54 例，非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTIM）患者 18 例，隨機分為兩組，負荷組（38 例，男：女27：11），常規(guī)組（34 例，男：女 25:9），年齡 32 ~ 79 歲。
1.1 入選標準
入選標準：①年齡30-80歲；②近期（3個月以內）無他汀治療史；③發(fā)病12ｈ以內入院擬行急診PCI的急性心肌梗死患者。AMI診斷標準：1，持續(xù)缺血性胸痛≥30min，含服硝酸甘油無效2.心電圖示相鄰2個或2個以上導聯(lián)動態(tài)ST段抬高，肢體導聯(lián)≥0.1mv，胸導聯(lián)≥0.2mv，或壓低≥0.1mv。3.肌酸激酶同工酶或（和）肌鈣蛋白升高正常上線2倍以上。PCI術前最終有72例患者入選，男52例，女20例，年齡32～79（58±12.4）歲，強化組38例，常規(guī)組34例。兩組患者在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、基礎�。ǜ哐獕�、糖尿病、血脂代謝異常等）、病變血管數(shù)、梗死相關動脈、胸痛持續(xù)時間等臨床特點方面差異無統(tǒng)計學意義。
1.2 排除標準
①對他汀類藥物有過敏史或有嚴重不良反應史；②活動性肝臟疾病及嚴重肝腎功能不全；③伴發(fā)惡性腫瘤 ④心源性休克及 killip≥Ⅱ級，嚴重慢性心力衰竭，且左心室射血分數(shù)＜35%；⑤有出血傾向、活動性消化性潰瘍、新近腦出血，以及有抗血小板或抗凝治療禁忌證，無法進行有效抗凝者；⑥伴發(fā)嚴重心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等其他心臟系統(tǒng)疾��；⑦各種急、慢性感染；合并自身免疫性疾病或結締組織��；⑧溶栓后。終止標準：①未行 PCI 干預的患者；②他汀藥物過敏；③肝酶升高 5 倍以上；④受試者發(fā)生其他不良事件，研究者認為受試者必須提前退出。
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2 研究方法
所有符合標準患者入院即可抽血化驗血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血凝分析、BNP、術前八項，筆耕文化傳播，隨即給予阿司匹林 300mg，氯吡格雷 600mg嚼服，負荷組加符合阿托伐他汀 80mg 嚼服，常規(guī)組僅負荷阿司匹林、氯吡格雷，術后當天晚上開始阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、β-受體阻滯劑、ACEI、低分子肝素等常規(guī)治療，所有患者均在簽署手術知情同意書后 90min 內開通梗死相關動脈，PCI 采取經(jīng)橈動脈或股動脈入路，采取僅處理梗死相關血管的策略。血栓負荷重的患者術中及術后應用替羅非班。PCI 術后即刻由 2 名有經(jīng)驗介入醫(yī)師同時對 PCI 術后梗死相關動脈進行 TIMI 血流分級評價心外膜冠脈血流，和 TIMI 心肌灌注分級（TMPG）判斷心外膜及心肌和微血管灌注情況。術后第二天空腹抽血化驗 BNP 及其他生化全項、血常規(guī)。記錄兩組 BNP 值評估 BNP 升高水平，判斷心肌、心功能受損程度。術后 1 個月查心臟彩超測左室收縮功能 LVEF，判斷短期內心功能恢復情況。住院一周及出院前檢測肝腎功能、肌酸激酶評估他汀副作用。
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結果.................... 13-15 
附表 ..................................15-17 

討論

急診PCI目前已成為急性心肌梗死患者最重要、最有效的治療手段，PCI能快速有效開通梗死相關動脈（IRA），挽救缺血瀕死心肌，縮小梗死面積，從而保護心功能，改善患者預后，降低病死率。然而, 部分患者在行靶血管PC I術后會發(fā)生無復流現(xiàn)象，大大減少患者PCI中的獲益。無復流是指是指閉塞血管開通后在無夾層、痙攣、血栓及重度殘存狹窄情況下遠段血管無血流或血流緩慢。無復流的發(fā)生使患者急診PCI術中及術后不良心血管事件發(fā)生率大大增加，由于發(fā)生無復流區(qū)域的心肌仍存在灌注障礙，瀕死心肌不能充分灌注，功能恢復受到抑制，導致局部室壁及心肌整體收縮、同步性的受損，減弱心室射血的力學效應、促進心室重構，是AMI患者心源性猝死和心臟事件的獨立預測因子，嚴重影響AMI患者的長期預后[3]。無復流在急診PCI術中發(fā)生率高達10%-30%[4]，且目前尚無有效預防及治療措施，一直是介入界的一大難題，臨床上觀察到AMI患者介入術前患者生命體征、血流動力學尚且穩(wěn)定，一旦急診PCI術中發(fā)生無復流患者立即出現(xiàn)胸悶、胸痛加劇、焦慮，心電監(jiān)護是ST-T缺血更明顯，如不能及時有效處理則迅速發(fā)展為血壓、心率下降、甚至出現(xiàn)惡性室性心律失常、血壓不能維持，甚至心跳驟停，所以無復流是對缺血心肌的二次打擊，加重了心肌損傷，大大增加了介入術中及術后不良心血管事件的發(fā)生率，降低了手術成功率。無復流的發(fā)生機制目前尚未完全明確，多種機制導致的微循環(huán)功能障礙是發(fā)病的病理生理基礎，其中包括微栓塞、再灌注損傷、微血管痙攣、長時間心肌缺血導致炎癥反應、血管內皮及缺血心肌腫脹、球囊能器械對冠狀動脈管壁的擠壓、低灌注等。目前治療無復流的藥物有：血小板膜糖蛋白Ⅱ  b/Ill a（GpII b/Illa）受體拮抗劑（替羅非班）、鈣離子通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）、擴血管藥物（腺苷、硝普鈉、硝酸甘油）、一些中成藥物（山莨菪堿、川芎等），還有一些溶栓藥（尿激酶、阿替普酶等）、尼可地爾、肝素、腎上腺素等也被用于治療無復流，但是這些藥物治療都有共同的弊端：①當無復流發(fā)生后被動的去緩解，僅僅改善了血流，能否減輕無復流的損傷、改善患者預后尚未明確，有研究顯示即使經(jīng)過處理梗死相關動脈在PCI術后恢復到TIMI3級血流，術中發(fā)生一過性無復流仍會顯著影響患者預后[5]，②另外由于無復流發(fā)生機制尚未完全明確，且不同條件下個體產(chǎn)生無復流的主要機制也不同，所以目前沒有一種明確有效藥物能逆轉無復流，只有根據(jù)術者經(jīng)驗去嘗試，這就大大增加術中心血管事件的發(fā)生率。所以尋找預防無復流的發(fā)生策略成為一個重要研究方向，人們通過規(guī)范化管理發(fā)生無復流高危人群，分析出易發(fā)生無復流的危險因素，韓雅玲等[6]研究發(fā)現(xiàn)入院血糖水平、缺乏AMI前心絞痛、PCI術前0級血流及嚴重心力衰竭是無復流發(fā)生的獨立預測因素，而張東鳳等[7]分析得出年齡與血栓負荷可作為預測急性STEMI 患者急診PCI術中發(fā)生無復流的獨立危險因素，而糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙等冠心病的傳統(tǒng)危險因素與無復流未見相關，還有一些研究提出梗死相關動脈直徑，癥狀開始至再灌注時間長及梗死面積與急診PCI術中無復流的發(fā)生有一定的相關性�？傊�目前尚無明確與無復流發(fā)生相關因素，而且這些可能因素大多不能術前有效預防，所以對患者獲益意義不大，一些臨床研究顯示血栓抽吸及遠段保護裝置減輕遠段微栓塞負荷，在一定程度上能減少無復流的發(fā)生，但仍缺乏充分循證醫(yī)學依據(jù)。近幾年人們通過對他汀及大劑量他汀PCI圍手術期的保護研究，發(fā)現(xiàn)他汀的應用可能為預防無復流開辟一個新途徑。本研究旨在探討急性心肌梗死患者急診PCI術前給予大劑量他汀負荷能否改善缺血心肌再灌注，降低術中無復流的發(fā)生率。結果顯示急診PCI術前高負荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注水平，對急診PCI術中無復流有一定的預防作用。
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結論

1 急性心肌梗死患者直接PCI術前高負荷他汀能有效改善缺血心肌再灌注，對術中無復流現(xiàn)象有一定預防作用。
2 急診PCI術前高負荷他汀能減輕缺血、PCI及再灌注等對心肌的損傷，保護心肌細胞功能，改善AMI患者心功能。
研究急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention，PCI）前高負荷阿托伐他汀 80mg 對 PCI 術中無復流的預防作用及短期心功能的影響。
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參考文獻:

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本文編號：10887