發(fā)布時(shí)間：2020-11-16 20:23

　　 目的:法洛四聯(lián)癥(Tetralogy of fallot,TOF)簡(jiǎn)稱法四,是最常見的紫紺型先天性心臟病之一。由于TOF患兒常合并有嚴(yán)重的右室流出道狹窄和肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良,出生后即表現(xiàn)出明顯缺氧癥狀,需盡早行法四根治術(shù)。目前術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)部分患兒出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣返流量增加。長(zhǎng)期嚴(yán)重的肺動(dòng)脈瓣返流將導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷失代償,致右心室功能不全,甚至進(jìn)展為不可逆性右心系統(tǒng)衰竭。及早診斷右心功能不全是發(fā)現(xiàn)及治療法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的當(dāng)務(wù)之急,是一項(xiàng)重要的研究課題。目前患兒術(shù)后主要通過(guò)超聲心動(dòng)圖對(duì)右心功能進(jìn)行評(píng)估、分期、分級(jí),而超聲心動(dòng)圖的診斷主觀因素較強(qiáng),加上右室形態(tài)結(jié)構(gòu)變異性較大等因素均影響超聲心動(dòng)圖對(duì)右心功能參數(shù)評(píng)估的準(zhǔn)確性。心血管磁共振成像(CMRI)是一種無(wú)輻射的成像方式,具有高分辨率、高組織對(duì)比度及多種參數(shù)對(duì)比成像的特點(diǎn),近年來(lái)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于心血管疾病的診斷,所采集的圖像上傳至AW4.3心功能分析軟件,可以自動(dòng)測(cè)量心臟解剖和生理參數(shù),量化右心室結(jié)構(gòu)和功能,結(jié)果客觀真實(shí),可重復(fù)性強(qiáng),不受主觀因素影響。本研究擬應(yīng)用CMRI測(cè)量TOF根治術(shù)后右心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈瓣返流分?jǐn)?shù)等指標(biāo),尤其是首次將右心室心肌質(zhì)量與右心室舒張末期容積的比值應(yīng)用于TOF根治術(shù)后對(duì)右心功能不全的診斷,所測(cè)結(jié)果從理論上反應(yīng)右心功能失代償早期心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變,探討其對(duì)法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后早期右心功能不全診斷的應(yīng)用及臨床意義。方法:選擇2009年12月至2011年12月于河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院心臟外科住院行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的患兒,篩選術(shù)前年齡為3~12月,共有42例患兒參與隨訪,平均6.4±1.6月,患兒于術(shù)后定期跟蹤隨訪復(fù)查超聲心動(dòng)圖,均未發(fā)生殘余分流及殘余梗阻。根據(jù)兒童心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行心功能分級(jí),(Ⅰ級(jí):患兒體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí):較重勞動(dòng)時(shí),患兒出現(xiàn)癥狀。Ⅲ級(jí):輕勞動(dòng)時(shí)即有明顯癥狀,活動(dòng)明顯受限。Ⅳ級(jí):在休息狀態(tài)往往即有呼吸困難,肝臟腫大,完全喪失勞動(dòng)力)。本討論組未出現(xiàn)患兒心功能分級(jí)發(fā)展到Ⅳ級(jí)。應(yīng)用CMRI對(duì)患兒右心室功能參數(shù)的測(cè)定,掃描視野400mm。重復(fù)時(shí)間(TR)27 ms,回?fù)軙r(shí)間(TE)3.2ms,矩陣240x256,層厚5 mm。層間隔0.5mm,患兒行核磁共振檢查時(shí)采用平靜呼吸,不能配合的患兒給予10%水合氯醛0.5ml/kg口服或灌腸,安靜狀態(tài)下靜脈輸注造影劑扎苯酸葡胺鹽(Gd-DTPA)0.2ml/kg,采用并行采集(i PAT)技術(shù)減少成像時(shí)間和偽影的產(chǎn)生。垂直于房室瓣采集心室長(zhǎng)軸圖像,以及平行于房室瓣采集心室短軸圖像。所采集的圖像上傳心功能分析軟件AW4.3進(jìn)行圖像處理和分析:1右心功能指標(biāo)的測(cè)定:應(yīng)用CMRI的真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(FIESTA)采集心臟收縮末期及舒張末期的序列圖,應(yīng)用心內(nèi)膜容積自動(dòng)分割技術(shù)分別計(jì)算出右心室收縮末期容積(RVESV)及舒張末期容積(RVEDV);所得結(jié)果經(jīng)體表面積(BSA)矯正,計(jì)算出右心室收縮末期容積指數(shù)(RVESVI)及右心室舒張末期容積指數(shù)(RVEDVI)RVESVI=RVESVI/BSA,RVEDVI=RVEDVI/BSA;計(jì)算右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF),即(RVEF)=(RVEDV)-(RVESV)/(RVEDV)×100%。(見圖1,Fig.1)2 PRF的測(cè)定:采用相位對(duì)比技術(shù)采集肺動(dòng)脈瓣血流的相關(guān)數(shù)據(jù),在右心室流出道矢狀長(zhǎng)軸切面確定肺動(dòng)脈瓣切面,使用快速電影成像序列,并在血流方向上施加血流流速編碼梯度場(chǎng),以獲得肺動(dòng)脈瓣的血流信息的相位圖,經(jīng)AW4.3工作站自動(dòng)處理及分析圖像數(shù)據(jù),(見圖2,Fig.2)計(jì)算出PFF及PNF,并以此計(jì)算PRF即PRF=ANF/AFF*100%。3右室心肌質(zhì)量和右室舒張末期容積比值(RVMM/RVEDV)的測(cè)定:根據(jù)FIESTA采集的右室舒張末期序列圖像經(jīng)心室容積分割技術(shù)描繪右心室心外膜及心內(nèi)膜,室間隔、乳頭肌腱索及肌小梁等不包含在RVMM,測(cè)量右室游離壁容積,計(jì)算RVMM,心肌細(xì)胞密度ρ為1.06g/ml,CMRI心功能分析軟件自動(dòng)計(jì)算出舒張末期右室壁所占容積,乘以心肌密度得出RVMM,計(jì)算RVMM/RVEDV,記錄(見圖1,Fig1)。統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用單因素方差分析(One-Way ANOVA),d=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,統(tǒng)計(jì)CMRI測(cè)量不同心功能分級(jí)組別的患兒右心功能參數(shù)、PRF及RVMM/RVEDV之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,采用Bonferroni法進(jìn)行組間比較,P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)CMRI測(cè)得RVEF值,RVEF40%為右心功能不全,將患兒術(shù)前變量資料進(jìn)行單因素分析,K-S檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行分布特征分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)將變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析,P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1 CMRI實(shí)際量化右心室功能的指標(biāo)測(cè)定:按心功能分級(jí)對(duì)患兒進(jìn)行分為3組,即心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí),所測(cè)得RVEDVI分別為35.7±11.6、37.3±5.3、55.5±6.4;RESVI分別為24.8±1.6、26.4±0.4、27.6±0.3;RVEF分別為60.4±7.3%、55.3±10.7%、45.2±12.5%。采用單因素方差分析:RVESVI在三組患兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),RVESDI、RVEF在三組患兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),采用Bonferroni法進(jìn)行組間比較,RVEF、RVEDVI在心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與心功能Ⅲ級(jí)組患兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CMRI實(shí)際量化RVMM/RVEDV均數(shù)分別為0.83±0.16、0.67±0.15、0.57±0.23,單因素方差分析示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),Bonferroni法進(jìn)行組間比較,RVMM/RVEDV的三組患兒差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1,table1)2 CMRI實(shí)際量化PRF的測(cè)定:心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組別患兒所計(jì)算的PRF均數(shù)分別為23.5±10.2%、30.3±6.7%和38.2±8.3%,采用單因素方差分析,三組患兒PRF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),組間比較各組患兒差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,logistic回歸分析示:PRF為術(shù)后發(fā)生RVEF減低的危險(xiǎn)因素。Pearson相關(guān)性分析示患兒CMRI測(cè)得PRF與患兒RVEF呈負(fù)相關(guān)。(r=-0.425 P=0.043)3單因素分析患兒基本變量資料于CMRI測(cè)量RVEF的關(guān)系,將RVEF40%為右心功能不全,回顧性分析術(shù)前患兒?jiǎn)我蛩夭町愋苑治霭l(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、Mcgoon比、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、PRF、RVEDVI、RVMM/RVEDV值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中RVEDVI、RVMM/RVEDV、PRF回歸分析示肺動(dòng)脈瓣返流是患兒發(fā)生右心功能不全的危險(xiǎn)因素。Pearson相關(guān)性分析示患兒RVEDVI與患兒RVEF具有明顯相關(guān)性。r=-0.788,呈明顯負(fù)相關(guān),Pearson相關(guān)性分析示患兒RVMM/RVEDV與患兒RVEF具有高度正相關(guān)。(r=0.869,P=0.001)結(jié)論:1本討論組應(yīng)用CMRI評(píng)估測(cè)量:所有TOF術(shù)后患兒均存在肺動(dòng)脈瓣返流,患兒心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)組CMRI測(cè)RVEF、RVEDVI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與心功能Ⅲ級(jí)患兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明發(fā)生心功能不全時(shí),RVEDVI增加,RVEF減低,右室壁呈已經(jīng)呈擴(kuò)張性改變。患兒CMRI測(cè)量RVMM/RVEDV值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在患兒體力活動(dòng)受限早期,心功能Ⅱ級(jí)患兒早期RVEF、RVEDVI未發(fā)生改變時(shí),2患兒CMRI測(cè)量RVEF40%定義為右心功能不全,回顧性分析患兒術(shù)前基本變量資料,進(jìn)行單因素差異性分析發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、Mcgoon比、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、PRF、RVEDVI、RVMM/RVEDV值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明患兒肺血管發(fā)育差,手術(shù)心內(nèi)操作時(shí)間越長(zhǎng),與術(shù)后發(fā)生右心功能不全有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 CMRI測(cè)得PRF、RVEDVI、RVMM/RVEDV值經(jīng)logistic回歸分析是RVEF減低的危險(xiǎn)因素。CMRI測(cè)得PRF、RVEDVI、RVMM/RVEDV值于RVEF減低呈明顯相關(guān)性,相關(guān)性RVMM/RVEDVRVEDVIPRF,且RVMM/RVEDV相關(guān)系數(shù)更接近1,理論上是量化右心室心肌結(jié)構(gòu)及功能的敏感指標(biāo)。反應(yīng)右心室心肌細(xì)胞容量負(fù)荷失代償早期的改變,能早期反應(yīng)心肌重構(gòu),間質(zhì)纖維化等不可逆改變。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)右心功能不全有重要意義。
【學(xué)位單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2017
【中圖分類】：R726.5
【文章目錄】：
中文摘要
英文摘要
英文縮寫
前言
材料與方法
結(jié)果
附圖
附表
討論
結(jié)論
參考文獻(xiàn)
綜述 法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后早期右心功能不全的研究進(jìn)展
    參考文獻(xiàn)
致謝
個(gè)人簡(jiǎn)介

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