終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國(guó)成年人群中慢性腎臟病的患病率為10．8％，據(jù)此估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1．2億人，但成人慢性腎臟病的知曉率僅為12．5％ ，農(nóng)村地區(qū)居民是慢性腎臟病高發(fā)人群。

　　進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)ESRD患者的腎臟替代治療(renalreplacement therapy，RRT)以每年11％的速度增長(zhǎng)，龐大的醫(yī)療費(fèi)用已對(duì)政府造成了很大的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)。RRT主要包括血液透析(hemodialysis，HD)與腹膜透析(peritoneal di—alysis，PD)，持續(xù)性不臥床腹膜透析(Continuous ambulatorypefitone~dialysis，CAPD)是PD最常見(jiàn)的治療方式。根據(jù)我國(guó)透析登記報(bào)告，2011年底我國(guó)PD與HD病人數(shù)量分別為2．6萬(wàn)和16．3萬(wàn)人，這種狀況與多種因素有關(guān)，特別是與政策導(dǎo)向有關(guān)，隨著PD技術(shù)的Et益完善，政策上的支持日益加強(qiáng)，PD病人的數(shù)量也會(huì)逐漸增加。

　　我院自2010年3月以來(lái)，至今已開(kāi)展PD病人共148例，現(xiàn)就這些患者的構(gòu)成、并發(fā)癥和相關(guān)情況等進(jìn)行回顧性研究，探討腹膜透析在我市ESRD人群中的應(yīng)用。

　　1 對(duì)象與方法

　　1．1 對(duì)象 2010年3月至2013年5月在我院住院的ESRD患者，植入PD導(dǎo)管進(jìn)行PD治療者共148例。

　　1．2 PD植管、CAPD操作方法和隨訪患者均采用開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行PD導(dǎo)管植入。采用Baxter公司的Tenckhof管，其中卷曲管76例，普通直管72例、“雙聯(lián)系統(tǒng)”腹透管和腹膜透析液進(jìn)行PD治療，腹透液葡萄糖濃度為1．5％ 和2．5％二種，根據(jù)患者實(shí)際容量狀況和腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整，透析劑量：CAPD 2 000 mL×2—5周期／24 h。

　　植管后先行間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dial—ysis，IPD)，3～5 d后開(kāi)始CAPD�；颊叱鲈呵熬�進(jìn)行有關(guān)居家CAPD健康教育及操作培訓(xùn)，培訓(xùn)評(píng)估得分須達(dá)90分以上方可出院。每月電話隨訪一次，不定期門診隨訪，特殊患者上門家訪。

　　1．3 資料采集 患者資料包括性別、植管時(shí)年齡、住址、原發(fā)病、醫(yī)療費(fèi)用支付類別、植管時(shí)間、植管方式、透析管類型、并發(fā)癥等。

　　1．4 相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算腹膜炎發(fā)生率=12月內(nèi)所有PD患者的腹膜炎次數(shù)／12月內(nèi)所有PD患者貢獻(xiàn)的月數(shù)；退出腹膜透析前治療時(shí)間(time on therapy，TOT)=總掉隊(duì)病人月總和／總掉隊(duì)病人數(shù)；掉隊(duì)率(drop out rate，DOR)=掉隊(duì)人數(shù)／平均病人數(shù)。

　　2 結(jié)果

　　2．1 一般情況148例進(jìn)行PD治療的ESRD患者中，男性85例，女性63例，年齡14—80歲，平均(46．21±17．2)歲，其中<30歲14人(9．46％)，30—55歲111人(75％)，56—65歲l4人(9．46％)，>65歲9人(6．08％)；腹膜透析時(shí)間：1～36月；原發(fā)病：慢性腎炎107例(72．3％)，糖尿病、腎病l2例(8．1％)，良性小動(dòng)脈腎硬化l0例(6．75％)，梗阻性腎病3例(2．02％)，狼瘡性腎炎4例(2．7％)，類風(fēng)關(guān)。腎病4例(2．7％)，痛風(fēng)性腎病2例(1．35％)，紫癜性腎炎1例(0．67％)；醫(yī)療保險(xiǎn)情況：職工醫(yī)保19人(12．83％)，城市居民醫(yī)保5人(3．38％)，新農(nóng)合醫(yī)保124人(83．78％)。

　　2．2 臨床轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥情況臨床轉(zhuǎn)歸：退出34例：其中改血液透析l3例(原因?yàn)楦腥緇2例：真菌4例，結(jié)核l例，其它感染7例，漂管：1例)，轉(zhuǎn)腎移植1例，死亡20例(原因：心腦血管疾病11例，嚴(yán)重感染2例，自殺2例，不明原因腹腔出血1例，惡性腫瘤1例，不明原因3例)；并發(fā)癥：發(fā)生遂道感染2例，出口處感染5例，胸腹瘺1例，漂管9例(6．75％ ，其中6例均為卷曲管，3例為普通直管)；發(fā)生腹膜炎32例(腹膜炎發(fā)生率為1：49病人月)，其中：真菌4例，金黃色葡萄球菌5例，頭狀葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，d一溶血鏈球菌1例，微球菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，陰溝腸桿菌2例，鮑氏志賀菌1例，結(jié)核桿菌1例，培養(yǎng)陰性9例(28．12％)。

　　截止到2013年5月腹膜炎發(fā)生率：1：49病人月，DOR為16％ ，TOT為21．2月。第一年患者生存率：91．22％ ，技術(shù)生存率：91．22％ ；第三年患者生存率：87．84％ ，技術(shù)生存率：86．94％ 。

　　3 討論對(duì)于ESRD患者，目前最主要的治療方法仍是透析療法。與血液透析相比腹膜透析有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)在透析時(shí)無(wú)明顯急劇的血液動(dòng)力學(xué)變化，因此，對(duì)有心腦血管并發(fā)癥的高齡患者來(lái)說(shuō)腹膜透析更加安全。(2)腹膜透析24 h持續(xù)平衡進(jìn)行，很少發(fā)生失衡綜合征。(3)無(wú)需建立血管通路，適合血管條件差，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難的患者。(4)無(wú)需體外血液循環(huán)，不需扎針，不會(huì)流失血液和發(fā)生交叉感染。

　　(5)不需抗凝劑，一般不用肝素，更適合于有出血傾向的患者。(6)能較好地保護(hù)殘余腎功能。(7)清除中分子物質(zhì)優(yōu)于普通透析。(8)無(wú)需血透機(jī)、水處理等特殊設(shè)備，操作容易，可在家自己操作；且透析時(shí)不臥床，對(duì)正常工作和學(xué)習(xí)影DflJJ,。(9)腹膜透析通過(guò)腹膜可清除部分血管活性物質(zhì)，使血壓易于控制。當(dāng)然它也有諸如：(I)易發(fā)生腹膜炎。

　　(2)小分子物質(zhì)清除率低。(3)蛋白質(zhì)丟失多，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。(4)透析液中的糖易引起血脂、血糖升高及體重增加等缺陷。2011年在衛(wèi)生部腹膜透析培訓(xùn)示范中心工作會(huì)議上，將把大力推進(jìn)腹膜透析作為我國(guó)醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，并做好了相關(guān)各項(xiàng)醫(yī)療保障任務(wù)的動(dòng)員和部署。加之香港地區(qū)“腹膜透析優(yōu)先”政策的成功實(shí)施，可以預(yù)計(jì)未來(lái)我國(guó)腹膜透析患者的數(shù)量還會(huì)持續(xù)的增加。

　　近幾年隨著透析方法、透析液和透析裝置技術(shù)的不斷改進(jìn)，使腹膜透析的并發(fā)癥大為減少，越來(lái)越多的患者選擇了腹膜透析。我中心PD患者大部分來(lái)自六安市周邊地區(qū)，屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，終末期腎臟病患者的救治比例仍處于較低水平，本組患者職工醫(yī)保19人(12．83％)，城市居民醫(yī)保5人(3．38％)，新農(nóng)合醫(yī)保124人(83．78％)，農(nóng)村病人占了絕大多數(shù)，也反映了這種狀況。同時(shí)山區(qū)交通不方便，血液透析難以涵蓋二級(jí)以下醫(yī)院，患者距血液透析中心較遠(yuǎn)，也是大部分農(nóng)村患者選擇腹膜透析的重要因素之一。

　　原發(fā)病的分布與國(guó)內(nèi)其他中心相仿，只是慢性腎炎的比例占到了72．3％ ，而糖尿病 腎病僅占8．1％ ，可能與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，慢性腎炎占整個(gè)慢性腎臟病比例較高，同時(shí)與醫(yī)生對(duì)病人的選擇有關(guān)。本組患者平均年齡：(46．21-4-17．2)歲，其中<30歲14人(9．46％)，30～55歲1l1人(75％)，56—65歲14人(9．46％)，>65歲9人(6．08％)，年齡結(jié)構(gòu)較輕，85％以上分布在55歲以下，非常有利于PD治療，近期有資料表明，65歲以上老年患者其2年、5年生存率及技術(shù)生存率與65歲以下組并無(wú)明顯差異 ，筆耕論文，但本組患者>65歲僅占6．08％ ，且觀察時(shí)間較短，故未做進(jìn)一步分析。我院患者使用的全部都是Tenckhof導(dǎo)管，漂管率6．75％ ，且多數(shù)為卷曲管，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的16．67％ 明顯偏低 ，可能與我們每次的術(shù)前準(zhǔn)備較為充分有關(guān)，但有一例因?yàn)槠�管作了三次手術(shù)，可能與患者自身體質(zhì)有關(guān)，感覺(jué)卷曲管與普通直管相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，反而因?yàn)楣茴^體積較大，增加大網(wǎng)膜裹管的機(jī)率。發(fā)生腹膜炎32例(1：49病人月)，其中：真菌4例，金黃色葡萄球菌5例，頭狀葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，d一溶血鏈球菌1例，微球菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，陰溝腸桿菌2例，鮑氏志賀菌1例，結(jié)核桿菌1例，培養(yǎng)陰性9例(28．12％)，與其他報(bào)道相似；只是真菌性腹膜炎比例較高，可能與我市患者大部分在山區(qū)農(nóng)村，居住環(huán)境較差，交通不便，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，文化層次較低，加之我們開(kāi)展腹膜透析時(shí)間較短，梅雨季節(jié)到來(lái)時(shí)針對(duì)性宣教不足等有關(guān)；培養(yǎng)陰性的腹膜炎占28．12％ ，與國(guó)內(nèi)其他中心報(bào)道相比偏高，與我們實(shí)驗(yàn)室不能做離心培養(yǎng)相關(guān)，以后要加強(qiáng)這方面的工作。退出原因除患者死亡外，感染占據(jù)了絕大多數(shù)，可見(jiàn)感染目前仍是PD最主要的并發(fā)癥。另外，我院DOR為16％ ，TOT為21．2月，DOR呈逐漸下降、TOT呈逐漸上升趨勢(shì)，與我們加強(qiáng)患者管理，同時(shí)嚴(yán)格把關(guān)腹膜透析指征相關(guān)。第一年患者生存率：91．22％ ，技術(shù)生存率：91．22％ ；第三年患者生存率：87．84％ ，技術(shù)生存率：86．94％ ，患者死亡原因，主要以心腦血管并發(fā)癥為主，也與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似，但病例數(shù)較少，未進(jìn)行進(jìn)一步比較。另外，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道，藥物介入能顯著改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善患者的長(zhǎng)期生存率，這方面我們經(jīng)驗(yàn)尚缺，有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐中改善、提高 。