【摘要】 隨著國(guó)內(nèi)民用航空消費(fèi)市場(chǎng)的擴(kuò)大，飛機(jī)的數(shù)量和航班的次數(shù)急劇增加，民航維修基地的航班維修架次也急劇增長(zhǎng)，維修任務(wù)量的增加給民航整個(gè)機(jī)務(wù)維修系統(tǒng)帶來了很大的考驗(yàn)。以往由于民航飛機(jī)架次較少，提出“安全第一，效率第二”的口號(hào)，如今市場(chǎng)對(duì)飛機(jī)飛行的安全性和準(zhǔn)時(shí)性提出了更高的要求，“無差錯(cuò)和高效率并舉”漸漸成為民航機(jī)務(wù)維修領(lǐng)域新的口號(hào)，而民航維修基地人為差錯(cuò)的控制能力對(duì)安全和效率的保障有積極作用，這就對(duì)民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力的研究提出了迫切的需求。論文通過分析一般人為差錯(cuò)的致因模型，引入情境的概念，探究了民航維修工作中人為差錯(cuò)產(chǎn)生的內(nèi)在機(jī)理，建立了民航維修基地人為差錯(cuò)分析框架。運(yùn)用魚骨圖的方法，尋找控制人為差錯(cuò)影響因素的指標(biāo)集，構(gòu)建了民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力指標(biāo)體系。最后以C民航某維修基地為例，采用模糊層次分析法對(duì)維修基地的人為差錯(cuò)控制能力進(jìn)行了綜合評(píng)判。具體內(nèi)容如下：首先，論文從民航機(jī)務(wù)維修的現(xiàn)狀出發(fā)，通過綜合分析事故致因理論中代表性強(qiáng)的經(jīng)典事故模型，歸納整理出事故致因模型中一般的研究要素、內(nèi)在機(jī)理及事故產(chǎn)生的影響因素，提出從個(gè)體因素、情景意識(shí)因素及情境管理水平因素三個(gè)方面建立民航維修基地的人為差錯(cuò)分析框架。其次，論文通過界定民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力的內(nèi)涵，在分別分析了個(gè)體因素、情景意識(shí)及情境管理水平與人為差錯(cuò)的關(guān)系的基礎(chǔ)上，運(yùn)用魚骨圖的方法，對(duì)導(dǎo)致人為差錯(cuò)的影響因素進(jìn)行了解析，提出了控制人為差錯(cuò)發(fā)生的一系列指標(biāo)，構(gòu)建了民航機(jī)務(wù)維修人為差錯(cuò)控制能力指標(biāo)體系。進(jìn)一步通過民航維修行業(yè)的人為差錯(cuò)事件統(tǒng)計(jì)分析，驗(yàn)證了指標(biāo)體系的有效性。最后，論文通過對(duì)各種評(píng)價(jià)方法進(jìn)行比較，確定了基于模糊層次分析法的維修基地人為差錯(cuò)控制能力評(píng)價(jià)方法，選取層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重，通過模糊綜合評(píng)價(jià)確定最終隸屬度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)C民航維修基地的人為差錯(cuò)控制能力的模糊綜合評(píng)判，并根據(jù)評(píng)測(cè)結(jié)果制定了C民航維修基地人為差錯(cuò)控制策略，將控制策略應(yīng)用到C民航維修基地，取得了良好效果，證明了研究的科學(xué)性與可行性。 

1   緒論

1.1  研究的背景及意義

1.1.1  研究背景

隨著21世紀(jì)的到來，伴隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，民航業(yè)的發(fā)展進(jìn)入快速發(fā)展期。從歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，在 2000 年到 2005 年短短的 5 年間，我國(guó)民航業(yè)飛機(jī)數(shù)量約增加 340 架，并在 2006 年到 2013 年七年時(shí)間里，我國(guó)民航飛機(jī)架數(shù)從將近800 架左右增加到2200架左右，增長(zhǎng)將近兩倍。與此同時(shí)，民航維修市場(chǎng)總量也從2010年的158億發(fā)展到2013年的400億，據(jù)預(yù)測(cè)，到2028年，中國(guó)航空旅行和航空貨運(yùn)市場(chǎng)的雙增長(zhǎng)將使機(jī)隊(duì)規(guī)模增至4610架飛機(jī)，這一水平基本達(dá)到歐洲目前運(yùn)營(yíng)的飛機(jī)數(shù)量，屆時(shí)民航維修市場(chǎng)的市場(chǎng)總量也將會(huì)繼續(xù)翻翻。在 2005年底民航機(jī)務(wù)人員的人數(shù)為4萬人左右，隨著維修市場(chǎng)總量和飛機(jī)數(shù)量的雙增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)在 2006-2025 年間，中國(guó)民航業(yè)新增航空機(jī)務(wù)人員總共需要 20 萬人。隨著國(guó)內(nèi)航空消費(fèi)市場(chǎng)的擴(kuò)大，飛機(jī)的數(shù)量和航班的次數(shù)的急劇增加，飛機(jī)的跟新?lián)Q代速度也在加快，其飛機(jī)結(jié)構(gòu)的日益復(fù)雜，飛機(jī)老化導(dǎo)致故障的增多也將在未來給民航維修增加壓力。同時(shí)，對(duì)飛機(jī)起飛準(zhǔn)時(shí)性要求的提高，維修基地科學(xué)管理水平的相對(duì)滯后，機(jī)務(wù)人員自身能力的欠缺等，這些問題都給民航維修基地的維修工作帶來新的困難和挑戰(zhàn)。

在民航維修行業(yè)大發(fā)展的背景下，保障飛機(jī)維修質(zhì)量，提升飛機(jī)維修效率成為市場(chǎng)的要求，也是民航維修行業(yè)內(nèi)在發(fā)展的需要。但是在短時(shí)間內(nèi)，維修基地內(nèi)機(jī)務(wù)人員人才梯隊(duì)的建設(shè)跟不上航班架次的急劇增長(zhǎng)，維修現(xiàn)場(chǎng)的科學(xué)管理水平相對(duì)滯后的現(xiàn)象將在一段時(shí)間內(nèi)長(zhǎng)期存在，機(jī)務(wù)人員的素質(zhì)以及維修環(huán)境等不可控因素也將長(zhǎng)期存在，這些都增加了民航維修基地人為差錯(cuò)發(fā)生的概率。維修基地的主要活動(dòng)是機(jī)務(wù)維修工作，其中機(jī)務(wù)人員是飛機(jī)維修活動(dòng)中的行為主體，其行為的可靠性的高低直接影響到飛機(jī)維修的安全與效率，然而民航機(jī)務(wù)維修的人為差錯(cuò)是民航機(jī)務(wù)維修系統(tǒng)中最不可控的因素，其產(chǎn)生的原因多種多樣，由人為差錯(cuò)導(dǎo)致的很多維修事故與事故征候更是防不勝防，同時(shí)國(guó)內(nèi)的研究者在對(duì)民航維修人為差錯(cuò)的研究分析中，建立起的事故分析框架還處在對(duì)事故致因模型的照搬和套用階段，缺乏對(duì)民航維修復(fù)雜性的深入而全面考慮。

1.2  國(guó)內(nèi)外人為差錯(cuò)研究現(xiàn)狀綜述

1.2.1  國(guó)外研究現(xiàn)狀

民航領(lǐng)域從業(yè)人員人為差錯(cuò)的研究由來已久，從減少由人為因素引發(fā)的航空事故的研究，長(zhǎng)期都是全世界各國(guó)民航領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)。相比于國(guó)內(nèi)的研究，國(guó)外學(xué)者早在 20 世紀(jì) 40 年代就開始了人為因素的研究，在人為因素的研究領(lǐng)域國(guó)外學(xué)者有著更扎實(shí)的基礎(chǔ)。英國(guó)早在1949年就建立了工效學(xué)會(huì)，人為因素應(yīng)有的學(xué)科地位得到確立，國(guó)際工效學(xué)會(huì)（IEA）在此基礎(chǔ)上于 1959 年也成立了。

美國(guó)在1957年建立的人為因素學(xué)會(huì)也在后來的時(shí)間并入到了IEA。 美國(guó)空軍上尉工程師墨菲（Murphy）在1949年第一次提出這樣一個(gè)定理：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，那么這種差錯(cuò)總是會(huì)發(fā)生，這就是墨菲定律(Murphy，，s  Law)。從墨菲定律中我們看到，只要對(duì)那些有出錯(cuò)可能的地方，有人出錯(cuò)是必然的，并且往往會(huì)在最不利的時(shí)機(jī)以最壞的方式發(fā)生。近60 年的實(shí)踐使得墨菲定律得到了很大的發(fā)展，并對(duì)飛機(jī)的飛行安全做出了卓越貢獻(xiàn)，它對(duì)維修中的維修差錯(cuò)的消除具有現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。1972年，Elwyn Edwards教授提出了 SHEL 模型[4][5]后，由 E.Hawkins 于 1975 年對(duì)其進(jìn)行了進(jìn)一步完善發(fā)展，SHEL 模型提出事故的產(chǎn)生是以人（L）與硬件（H）、人（L）與軟件（S）、人（L）與環(huán)境（E）、人（L）與人（L）相聯(lián)系并作用，通過綜合的結(jié)果以事故的形式表現(xiàn)出來。1990年，James Reason教授提出了Reason模型。第一部關(guān)于人為差錯(cuò)的著作《Human  Error》的出版，對(duì)人為差錯(cuò)研究的不同觀點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)地論述，并對(duì)差錯(cuò)預(yù)測(cè)及典型過失和預(yù)防方法進(jìn)行了分析，同時(shí)認(rèn)為隱性差錯(cuò)和顯性差錯(cuò)是差錯(cuò)的兩種形式。在眾多事故模型中，Strater 教授對(duì)現(xiàn)有這些模型進(jìn)行了劃分，認(rèn)為模型大致可以分為現(xiàn)象型、因果型以及行動(dòng)型三種。其中，按照失誤表現(xiàn)形式來建立的模型為現(xiàn)象型模型，這類模型結(jié)構(gòu)過于簡(jiǎn)單，欠缺對(duì)人為失誤的獲取和評(píng)估的考慮，對(duì)表面現(xiàn)象與內(nèi)在心理之間的聯(lián)系也沒有建立起來。

2   人為差錯(cuò)分析及評(píng)價(jià)的理論基礎(chǔ)

2.1  人為差錯(cuò)研究的相關(guān)理論基礎(chǔ)

2.1.1  事故致因理論

伴隨著人類社會(huì)生產(chǎn)力的快速發(fā)展，在人類的生產(chǎn)活動(dòng)中科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用越來越規(guī)�；�、普遍化和復(fù)雜化，同時(shí)越來越激烈和尖銳的收益與損失之間的矛盾也給人類帶來了新的煩惱。為了對(duì)這一矛盾更好地解決，大量的探索性研究在實(shí)踐中不斷深入，豐富的安全生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)也被積累下來，其中在人們長(zhǎng)期生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)中積淀下來的重要理論就有事故致因理論，它是系統(tǒng)安全科學(xué)的基石。

始于近代資本主義工業(yè)化生產(chǎn)的事故致因理論，直到 20世紀(jì)末，可以大致分為三個(gè)發(fā)展階段。

 ① 20世紀(jì)初，資本主義工業(yè)化帶來的大生產(chǎn)已經(jīng)初具規(guī)模，廣泛應(yīng)用的大規(guī)模流水線生產(chǎn)方式進(jìn)入各行各業(yè)的生產(chǎn)單元，事故致因理論原始雛形初見端倪，此時(shí)事故頻發(fā)傾向論和后來修正的事故遭遇傾向論被一些學(xué)者提煉出來，兩者都認(rèn)為人是事故發(fā)生的主要原因，從事工作的“人”與事故的發(fā)生密不可分。海因里希(W.H.  Heinrich)在 1936 年提出事故因果連鎖論，指出“人”的不安全行為和“物”的不安全狀態(tài)是事故的發(fā)生源頭，在事故過程中對(duì)這兩項(xiàng)因素實(shí)施干預(yù)能起到重要作用，但事故因果連鎖理論依然是從“人”的角度對(duì)事故成因進(jìn)行分析的。

② 到二戰(zhàn)時(shí)期，戰(zhàn)爭(zhēng)中大量使用許多新式、復(fù)雜的武器裝備，許多研究人員逐漸認(rèn)識(shí)到在事故中生產(chǎn)條件和技術(shù)設(shè)備的也是潛在危險(xiǎn)，因而對(duì)事故產(chǎn)生的認(rèn)識(shí)不再是簡(jiǎn)單地將操作者的“人”作為主要原因。在研究事故各因素間的關(guān)系特征的過程中，開始廣泛應(yīng)用事故的流行病學(xué)方法論和能量意外釋放論等進(jìn)行解說，事故因素的調(diào)查和研究在這一階段也得到很好的促進(jìn)，事故發(fā)生的物理本質(zhì)也得到很好的揭示。

③ 到了 20 世紀(jì) 60 年代以后，科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展， 產(chǎn)品工藝、技術(shù)系統(tǒng)、生產(chǎn)設(shè)備越來越復(fù)雜，復(fù)雜系統(tǒng)的事故原因很難通過以往的理論來解釋。由此研究人員結(jié)合控制論、信息論、系統(tǒng)論對(duì)許多新的事故致因理論和模型進(jìn)行重新定義和構(gòu)建。

2.2  評(píng)價(jià)理論

評(píng)價(jià)是根據(jù)確定的目的來測(cè)定對(duì)象系統(tǒng)的屬性，并將這種屬性變?yōu)榭陀^定量的計(jì)值或者主觀效用的行為。評(píng)價(jià)是決策的基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)方法是評(píng)價(jià)的核心問題。

2.2.1  評(píng)價(jià)方法的演變與發(fā)展

目前的評(píng)價(jià)方法已有幾十到上百種，最早的評(píng)價(jià)方法是在各種總值、平均值等簡(jiǎn)單數(shù)學(xué)方法為基礎(chǔ)發(fā)展起來的，從統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理學(xué)和系統(tǒng)工程理論角度著眼研究是從近代才開始，近些年來，一些新興學(xué)科的加入，如模糊數(shù)學(xué)、灰色系統(tǒng)理論、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等也都引入到評(píng)價(jià)方法的研究中來，使評(píng)價(jià)方法的研究日益發(fā)展成為一個(gè)多學(xué)科邊緣交叉、相互滲透、多點(diǎn)支撐的新興研究領(lǐng)域。概括的說，現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)程可以從獨(dú)立發(fā)展階段、機(jī)理互補(bǔ)階段、組合運(yùn)用階段三個(gè)階段來大致劃分。

此外，對(duì)評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)結(jié)果的水平和精度的研究也開始逐漸成為評(píng)價(jià)領(lǐng)域的熱門研究方向，比如對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的敏感性分析、不同評(píng)價(jià)結(jié)果的兼容性、差異性等的研究也逐漸引起了評(píng)價(jià)學(xué)者的重視，成為評(píng)價(jià)方法領(lǐng)域一個(gè)新的研究方向。 

2.2.2  一般評(píng)價(jià)方法介紹

在學(xué)術(shù)界，對(duì)定性問題定量化的評(píng)價(jià)過程中存在的信息失真，不同評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)的結(jié)果不一致的情況一直存在，選取一種合適的評(píng)價(jià)方法，有助于更加客觀的去評(píng)價(jià)研究對(duì)象。常見的評(píng)價(jià)方法有灰色系統(tǒng)理論、專家訪談法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法、事件樹分析法、事故樹分析法、事件樹分析法、層次分析法及模糊綜合評(píng)價(jià)等。

① 灰色理論法

20 世紀(jì) 80 年代灰色系統(tǒng)理論由中國(guó)學(xué)者鄧聚龍教授首先提出并創(chuàng)立，它是在數(shù)學(xué)理論基礎(chǔ)上的系統(tǒng)工程學(xué)科，用以解決一些包含未知要素的特殊領(lǐng)域的問題。灰色系統(tǒng)是一部分信息已知、另一部分信息未知的系統(tǒng)，該理論在復(fù)雜的大系統(tǒng)中融入了控制論的觀點(diǎn)、方法，結(jié)合了運(yùn)籌學(xué)與自動(dòng)控制方法，來研究具有灰色特性的客觀世界中的問題。在所有的灰色系統(tǒng)模型中，灰色模型最有特色，即時(shí)間序列模型。一般可以用變量的微分方程來表示性的灰色模型，表達(dá)形式如下： 

灰色模型方程中由于含有高階微分項(xiàng)，系統(tǒng)因?yàn)殡S機(jī)因素而導(dǎo)致的波動(dòng)特性能夠反映出來。

3   民航機(jī)務(wù)維修過程中人為差錯(cuò)產(chǎn)生的機(jī)理研究 ........ 17

3.1  民航機(jī)務(wù)維修的現(xiàn)狀 ....... 17

3.1.1  民航機(jī)務(wù)維修工作內(nèi)容及其特點(diǎn) ............ 17

3.1.2  民航機(jī)務(wù)維修的管理現(xiàn)狀 ............. 19

4   民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力指標(biāo)體系及評(píng)測(cè)方法研究 ............... 31

4.1  民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力研究的總體思路 ............ 31

4.2  相關(guān)概念及關(guān)系界定 ......... 31

5   C 民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力測(cè)評(píng)應(yīng)用實(shí)例 ............ 57

5.1 C 民航維修基地概況 ............. 57

5.2 C 民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力的評(píng)測(cè)應(yīng)用 ........... 57

5   C 民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力測(cè)評(píng)應(yīng)用實(shí)例

5.1 C 民航維修基地概況

C 民航維修基地成立于 2004 年，是民航股份工程技術(shù)分公司下的生產(chǎn)單位，坐落在重慶江北國(guó)際機(jī)場(chǎng)，擁有一座現(xiàn)代化大型機(jī)庫，主要從事民航股份機(jī)隊(duì)工程管理和飛機(jī)大修、航線維護(hù)、動(dòng)力裝置及附件修理等工作。目前 C 民航維修基地有航線維修一車間、航線維修二車間、定檢維修車間、內(nèi)場(chǎng)維修車間、特種車隊(duì)、生產(chǎn)計(jì)劃與控制、技術(shù)支援、航材和其它管理部門等 14個(gè)部門，所有部門員工總和為448人，一線機(jī)務(wù)人員主要集中在航線、定檢、內(nèi)場(chǎng)車間。航線、定檢、內(nèi)場(chǎng)車間主要負(fù)責(zé)公司執(zhí)管26架飛機(jī)的維修基地維護(hù)工作，航線維修車間主要負(fù)責(zé)外站飛機(jī)機(jī)場(chǎng)的航線維護(hù)工作，其中外場(chǎng)維護(hù)人員 240 人、放行人員 110 人，內(nèi)場(chǎng)修理27人。

航線維修采用四班兩運(yùn)轉(zhuǎn)，其他人員按照正常工作日工作，質(zhì)量管理人員和技術(shù)支援人員每日有值班人員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理進(jìn)行督促和檢查，以及提供必要的技術(shù)支援。

6   結(jié)論

隨著中國(guó)航空市場(chǎng)的進(jìn)一步擴(kuò)大，民航維修基地保障飛機(jī)飛行安全的壓力也越來越大，新形勢(shì)對(duì)維修基地人為差錯(cuò)的控制能力提出了更高的要求。傳統(tǒng)民航維修領(lǐng)域人為差錯(cuò)的控制，主要以事后控制和經(jīng)驗(yàn)預(yù)防為主，對(duì)事故的分析處在對(duì)經(jīng)典事故模型的照搬和套用階段，缺乏對(duì)人為差錯(cuò)原因分析的系統(tǒng)思考，在民航維修基地人為差錯(cuò)產(chǎn)生原因越來越多且復(fù)雜的背景下，從更加全面的視角去審視人為差錯(cuò)產(chǎn)生的原因，提高民航維修基地人為差錯(cuò)的控制能力勢(shì)在必行。

為此，本文基于民航維修基地機(jī)務(wù)維修工作的特點(diǎn)和安全管理的現(xiàn)狀，結(jié)合經(jīng)典事故模型、情景意識(shí)理論及情境管理理論，建立了民航維修基地人為差錯(cuò)分析框架，構(gòu)建了民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力指標(biāo)體系，并以實(shí)例進(jìn)行了測(cè)評(píng)研究，提出了改善策略。具體來說，本文的主要研究成果和工作如下：

① 總結(jié)了人為差錯(cuò)成因分析中多種經(jīng)典事故模型的特點(diǎn)，分析了民航維修基地機(jī)務(wù)維修工作及安全管理現(xiàn)狀，提出了個(gè)體因素、情景意識(shí)及情境管理三大對(duì)民航維修人為差錯(cuò)產(chǎn)生核心影響的因素。

② 深入分析了民航維修基地人為差錯(cuò)產(chǎn)生的內(nèi)在機(jī)理，提出了民航維修基地人為差錯(cuò)的產(chǎn)生是由外因情境管理失誤與內(nèi)因個(gè)體因素及情景意識(shí)的失效綜合導(dǎo)致，建立了適合民航維修基地的人為差錯(cuò)模型。

③ 界定了人為差錯(cuò)的影響因素與維修基地人為差錯(cuò)控制能力之間的關(guān)系，研究了個(gè)體因素、情景意識(shí)、情境管理與人為差錯(cuò)之間的關(guān)系，運(yùn)用魚骨圖對(duì)造成人為差錯(cuò)的外因和內(nèi)因進(jìn)行了解析，構(gòu)建了民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力指標(biāo)體系。

④ 比較分析了多種定性問題定量化的評(píng)價(jià)方法，結(jié)合民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力指標(biāo)的特點(diǎn)，提出采用模糊層次分析法對(duì)民航維修基地人為差錯(cuò)的控制能力進(jìn)行評(píng)測(cè)。

⑤ 將本文的研究成果應(yīng)用到C民航維修基地，實(shí)現(xiàn)了對(duì)C民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力的模糊綜合評(píng)判，將診斷結(jié)果應(yīng)用到提升 C 民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力上，建立了以過程為基礎(chǔ)的 PDCA 重點(diǎn)指標(biāo)控制模式，對(duì) C 民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力的提升具有很好的指導(dǎo)和實(shí)踐意義。

本文從情境管理的視角對(duì)維修基地人為差錯(cuò)控制能力展開研究，提出了民航維修基地人為差錯(cuò)控制的新思路。由于筆者學(xué)識(shí)、筆力有限，對(duì)民航維修基地人為差錯(cuò)控制能力指標(biāo)體系的研究還是探索性的，很多方面還需要以后從事民航維修基地安全管理的相關(guān)研究人員進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)（略）