發(fā)布時間：2016-11-18 20:09

  本文關(guān)鍵詞：特發(fā)性膜性腎病診斷及治療新方法的薈萃分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

《第三軍醫(yī)大學(xué)》 2015年

特發(fā)性膜性腎病診斷及治療新方法的薈萃分析

張湖海  

【摘要】：膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是臨床上成人腎病綜合征最主要病理類型之一,常根據(jù)其病因分為特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性膜性腎病又稱為原發(fā)性膜性腎病,其病因尚未闡明,而繼發(fā)性膜性腎病常繼發(fā)于腫瘤、乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、藥物及毒物暴露等。圍繞膜性腎病鑒別診斷及治療的相關(guān)問題一直是腎臟病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。近年來,有關(guān)膜性腎病病理機(jī)制的研究不斷深入,足細(xì)胞自身抗原M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor,PLA2R)的發(fā)現(xiàn),證實(shí)了自身抗原結(jié)合循環(huán)抗體形成免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)免疫型應(yīng)致病的假說。同時,由于其血清抗體在特發(fā)性膜性腎病患者的陽性率高達(dá)75%,而在繼發(fā)性膜性腎病、其他腎小球疾病、健康受試者未檢出,因而被寄希望成為原發(fā)性膜性腎病診斷的理想標(biāo)志。腎小球PLA2R抗原檢測同樣顯示出較好的特異性,并與其血清抗體相關(guān)性良好。但隨著有關(guān)研究的增多,對于血清PLA2R抗體在臨床中的診斷效能報道不一,如何正確認(rèn)識PLA2R抗體可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性結(jié)果?如何合理評價其在鑒別診斷原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病中的價值?哪些潛在因素可能會對其結(jié)果產(chǎn)生影響?這都是目前在膜性腎病診斷方面所關(guān)注的問題。而在治療方面,由于特發(fā)性膜性腎病病情遷延,患者的預(yù)后存在自發(fā)性緩解和病情持續(xù)即腎功能逐漸惡化這兩種可能的趨勢,因而在其治療方案的藥物選擇以及治療也存在一定的爭議。對于免疫抑制劑的應(yīng)用,目前改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIQO)相關(guān)指南推薦首選方案為環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素,對不能耐受或經(jīng)治無效者換用環(huán)孢素A或他克莫司,但由于環(huán)磷酰胺不良型應(yīng)多,而他克莫司等藥物費(fèi)用昂貴的原因,在維持性治療上均存在一些缺點(diǎn),因此尋找不良型應(yīng)相對較少、性價比較高的替代藥物同樣顯得十分迫切。來氟米特(leflunomide,LEF)作為一種低毒性的免疫抑制劑,其在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用在近十年得到拓展,但其在特發(fā)性膜性腎病治療中的研究不多,療效及安全性亦未有循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行評估。圍繞以上問題,本課題通過對相關(guān)已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析,主要分為以下兩個部分:第一部分血清PLA2R抗體及腎小球PLA2R抗原染色鑒別診斷特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的薈萃分析隨著研究的增多,世界各地對其血清抗體和腎組織抗原檢測的診斷效能的報道并不一致,這就要求我們對其進(jìn)行更加深入的研究和分析。在該部分研究里,我們旨在綜合評估血清pla2r抗體及腎小球pla2r抗原染色在鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病中的價值,同時旨在尋找影響pla2r抗體診斷效能的潛在因素,為應(yīng)用血清pla2r抗體及腎組織pla2r抗原檢測幫助臨床診斷提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究方法:系統(tǒng)檢索常用中英文數(shù)據(jù)庫,包括pubmed、embase、webofknowledge、embase、萬方、中國知網(wǎng)(cnki)、維普等,納入包含血清pla2r抗體和/或腎組織pla2r抗原檢測診斷特發(fā)性膜性腎病的病例對照研究。提取原始數(shù)據(jù),包括診斷性信息及相關(guān)臨床特征。采用quadas質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。使用stata12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,以敏感度、特異度、診斷比值比(diagnosticoddsratio,dor)、曲線下面積areaunderreceiveroperatingcharacteristiccurve,auroc)及似然比(likelihoodratio,lf)作為主要指標(biāo)評價血清pla2r抗體及腎組織pla2r抗原檢測的診斷效能,根據(jù)臨床信息進(jìn)行亞組分析,尋找可能異質(zhì)性的潛在因素,納入研究的發(fā)表偏倚采用deek’s圖評價。研究結(jié)果:1.共檢出文獻(xiàn)432篇,經(jīng)篩選最終納入符合要求的文獻(xiàn)19篇,有13篇進(jìn)行檢測了血清抗pla2r抗體,3篇只檢測了腎組織pla2r抗原,另3篇文獻(xiàn)對二者都進(jìn)行了研究報道。所有納入研究的質(zhì)量尚可;2.血清pla2r抗體用于鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的合并敏感度為0.68(95%ci,0.61–0.74),合并特異度為0.97(95%ci,0.85–1.00),合并dor為73.75(95%ci,12.56–432.96),合并陽性lr為24.48(95%ci,4.21–142.43),合并陰性lr為0.33(95%ci,0.28–0.40),auroc為0.82(95%ci,0.78–0.85),存在明顯異質(zhì)性;腎組織pla2r抗原檢測用于鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的合并敏感度為0.78(95%ci,0.72–0.83),合并特異度為0.91(95%ci,0.75–0.97),合并診斷比值比為34.70(95%ci,9.93–121.3),合并陽性似然比為8.40(95%ci,2.87–24.64),合并陰性似然比為0.24(95%ci,0.18–0.32),auroc為0.84(95%ci,0.81–0.87),各研究間無明顯異質(zhì)性。3.亞組分析提示研究設(shè)計、檢測手段、納入文獻(xiàn)類型、種族、對照組中繼發(fā)性膜性腎病類型、患者蛋白尿水平、是否使用免疫抑制劑及血清檢測遲于腎活檢的時間長短都可能是造成血清pla2r抗體診斷異質(zhì)性的潛在因素;研究不足:1.納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量不高,前瞻性研究不多;2.納入文獻(xiàn)中血清pla2r抗體檢測方法不統(tǒng)一,westernblot法和間接免疫熒光法只能定性,尚無統(tǒng)一有效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量來確定診斷性閾值;3.血清pla2r抗體檢測的研究間異質(zhì)性明顯,除了本研究中揭示的一些設(shè)計及臨床因素外,尚有其它未考慮周全的因素同樣可能是異質(zhì)性來源;4.僅6篇腎組織pla2r抗原檢測的研究,難以根據(jù)現(xiàn)有資料進(jìn)行更為細(xì)致的分析。研究結(jié)論:1.根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)提示,腎組織pla2r抗原檢測的診斷效能優(yōu)于血清pla2r抗體檢測;2.在現(xiàn)有的研究中,血清pla2r抗體檢測受到的影響因素較多,故在血清pla2r抗體檢測結(jié)果的判定過程中要謹(jǐn)慎,需考慮到可能出現(xiàn)的假陽性結(jié)果,可進(jìn)行結(jié)合腎組織pla2r抗原染色進(jìn)一步篩查。第二部分來氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的薈萃分析來氟米特是一種低毒性異唑類二氫乳清酸脫氫酶抑制劑,具有多重免疫調(diào)節(jié)作用,能通過影響嘧啶合成代謝而有效抑制淋巴細(xì)胞的活化與增殖、對酪氨酸蛋白激酶的活性、細(xì)胞粘附分子及趨化因子表達(dá)亦具有抑制作用。口服后,其經(jīng)消化道分解代謝得到的活性產(chǎn)物丙二酸次氮酰胺主要分布于肝腎組織,半衰期可長達(dá)15~18天。目前,來氟米特在紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及難治性腎病綜合征等疾病的治療上均取得了一定成效。不少研究報道了應(yīng)用來氟米特治療膜性腎病,但療效不一,不良型應(yīng)的發(fā)生率也并不一致。為了系統(tǒng)全面地評價來氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的療效及安全性,本部分研究通過整理國內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),然后對其進(jìn)行薈萃分析,以期能為來氟米特用于特發(fā)性膜性腎病治療的有效性和安全性提供新的參考及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究方法:系統(tǒng)性檢索常用中英文數(shù)據(jù)庫,包括pubmed、embase、webofknowledge、embase、萬方、中國知網(wǎng)(cnki)等,納入國內(nèi)外使用來氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的病例對照研究,手工查閱檢查所有待納入文獻(xiàn)后的所附參考文獻(xiàn),避免存在遺漏或缺失。采用cochrane4.2手冊結(jié)合jadad量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。提取原始數(shù)據(jù),包括第一作者姓名、發(fā)表年份、隨訪評價療程、樣本量、年齡、性別、試驗(yàn)組和對照組的具體干預(yù)措施、病理分期、完全緩解例數(shù)、部分緩解例數(shù)、無效例數(shù)、死亡例數(shù)、不良型應(yīng)類型及發(fā)生次數(shù)等。該部分研究主要觀察指標(biāo)為完全緩解率、部分緩解率及總緩解率,次要觀察指標(biāo)為死亡率及不良型應(yīng)情況,使用stata12.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計算相應(yīng)的相對危險度。研究結(jié)果:1.初步檢索合并后共獲得可能相關(guān)文獻(xiàn)231篇,經(jīng)篩選后,最終9篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入本研究;均為單中心臨床對照試驗(yàn),無死亡或esrd病例報道,2項(xiàng)研究的對照組患者未接受任何免疫抑制劑治療,僅使用acei等藥物對癥支持治療,另7項(xiàng)研究則采用環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素治療;2.總體上看,來氟米特治療組與對照組非來氟米特治療的患者在療程為期6個月時的完全緩解率(rr=1.113;95%ci,0.791-1.567;p=0.538)、部分緩解率(rr=1.315;95%ci,0.925-1.868;p=0.127)及總緩解率(rr=1.224;95%ci,0.905-1.656;p=0.189)上均無明顯差異,而當(dāng)療程維持至12個月時,來氟米特治療的完全緩解率(rr=1.946;95%ci,0.941-4.024;p=0.026)和總緩解率(rr=2.320;95%ci,1.078-4.993;p=0.031)明顯高于對照組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義;3.來氟米特聯(lián)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)用糖皮質(zhì)激素在完全緩解率(rr=1.039;95%ci,0.736-1.469;p=0.827)、部分緩解率(rr=1.197;95%ci,0.831-1.698;p=0.364)及總體緩解率(rr=1.111;95%ci,0.945-1.308;p=0.203)上均無明顯差別,療程為12個月時,療效的主要觀察指標(biāo)同樣無明顯差異(p0.05),但在不良型應(yīng)發(fā)生情況方面,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(rr=0.461;95%ci,0.321-0.663;p=0.000);4.來氟米特聯(lián)用糖皮質(zhì)激素的完全緩解率(rr=3.761;95%ci,1.258-11.242;p=0.018)、部分緩解率(rr=3.456;95%ci,1.181-10.109;p=0.024)及總體緩解率(rr=4.025;95%ci,1.991-8.136;p=0.000)與未接受免疫抑制劑治療組相比,均有差異,但不良型應(yīng)發(fā)生率高于后者。研究不足:1.所納入的文獻(xiàn)均為國內(nèi)研究,可能客觀地造成了選擇偏移;2.納入研究質(zhì)量偏低,分析其原因,主要是因?yàn)樵谂R床方法學(xué)上不完善,沒有對是否采用隨機(jī)分配方法、是否雙盲等進(jìn)行合理描述,側(cè)面型映出,在國內(nèi)臨床對照研究中,要嚴(yán)格按照質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)存在一定程度的困難;3.納入文獻(xiàn)的樣本量均較少;4.納入文獻(xiàn)中,療效的評價標(biāo)準(zhǔn)并非完全一致,就拿對完全緩解的定義舉例,有的研究定義是尿蛋白界值為0.3g/d,有的研究則是0.4或0.5g/d,這就給準(zhǔn)確評價其療效帶來一定程度的影響。研究結(jié)論:1.根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)分析得到的證據(jù),與環(huán)磷酰胺聯(lián)用激素相比,來氟米特聯(lián)用糖皮質(zhì)激素在治療特發(fā)性膜性腎病的療效上并無明顯差異,但不良型應(yīng)的發(fā)生情況要明顯低于后者,故可考慮將來氟米特作為環(huán)磷酰胺的替代藥物;2.來氟米特聯(lián)用糖皮質(zhì)激素在治療特發(fā)性膜性腎病的療效上優(yōu)于未接受免疫抑制劑,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但這一結(jié)果由于來氟米特的不良型應(yīng)發(fā)生率較后者相對較高,且納入研究數(shù)量較少,還有待大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評價其安全性及患者的受益。

【關(guān)鍵詞】：
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R692
【目錄】：

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3 林維勤;;特發(fā)性膜性腎病的診治進(jìn)展[A];2012年浙江省腎臟病學(xué)術(shù)年會論文集[C];2012年

4 張浩元;韓飛;陳江華;;5例異基因造血干細(xì)胞移植后膜性腎病的臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[A];2012年浙江省內(nèi)科學(xué)年會論文集[C];2012年

5 李智;;膜性腎病中西醫(yī)治療的探討(摘要)[A];第十九次全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)交流會論文匯編[C];2006年

6 陳以平;;特發(fā)性膜性腎病研究進(jìn)展[A];中華中醫(yī)藥學(xué)會第二十一屆全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議論文匯編（上）[C];2008年

7 李智;;膜性腎病中西醫(yī)治療的探討[A];中華中醫(yī)藥學(xué)會第二十一屆全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議論文匯編（下）[C];2008年

8 程小紅;;特發(fā)性膜性腎病與非典型膜性腎病的鑒別診斷[A];第十一屆全國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會議論文匯編[C];2010年

9 凌逸虹;蔣小云;陳麗植;陸慧瑜;莫櫻;;兒童特發(fā)性膜性腎病臨床與病理分析[A];中華醫(yī)學(xué)會第十五次全國兒科學(xué)術(shù)大會論文匯編（上冊）[C];2010年

10 林瑞霞;楊青;莊捷秋;陳曉英;;小兒三種膜性腎病的治療和轉(zhuǎn)歸[A];“中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會2004年年會”暨“第二屆全國中青年腎臟病學(xué)術(shù)會議”論文匯編[C];2004年

中國重要報紙全文數(shù)據(jù)庫 前6條

1 記者 劉海英;[N];科技日報;2011年

2 整理 朱永基 高銘華;[N];健康報;2012年

3 彭建中;[N];中國中醫(yī)藥報;2003年

4 樓觀;[N];上海中醫(yī)藥報;2004年

5 樓觀;[N];上海中醫(yī)藥報;2005年

6 孫成煥;[N];醫(yī)藥養(yǎng)生保健報;2009年

中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 徐寧馨;PLA2R相關(guān)特發(fā)性膜性腎病的臨床特征和PLA2R及其抗體的臨床診療價值[D];復(fù)旦大學(xué);2014年

2 張宜默;蟲草益腎顆粒對膜性腎病大鼠足細(xì)胞Nephrin、Podocin的影響[D];黑龍江中醫(yī)藥大學(xué);2014年

3 左科;雷公藤治療膜性腎病的隨機(jī)對照試驗(yàn)及PLA2R抗體在治療中的意義研究[D];南京大學(xué);2012年

4 張湖海;特發(fā)性膜性腎病診斷及治療新方法的薈萃分析[D];第三軍醫(yī)大學(xué);2015年

5 羅娜;特發(fā)性膜性腎病診斷及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2012年

6 周夢宇;抗原呈遞在原發(fā)性干燥綜合征合并膜性腎病發(fā)病機(jī)制中意義的初步觀察[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2015年

7 管音;膜性腎病診斷和治療的初步研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2014年

8 高琛妮;特發(fā)性膜性腎病的臨床病理特征和診治研究[D];上海交通大學(xué);2014年

9 陳意志;成人特發(fā)性膜性腎病的預(yù)后分析及免疫抑制治療的薈萃分析[D];中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院;2013年

10 李佳寧;血清抗M型磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體陰性的特發(fā)性膜性腎病患者的診斷研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2015年

中國碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 蘇佩玲;121例膜性腎病臨床資料分析及58例膜性腎病治療效果回顧分析[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2014年

2 丁建菊;中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病的臨床研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2011年

3 朱衛(wèi)健;慢性移植物抗宿主病相關(guān)膜性腎病[D];暨南大學(xué);2006年

4 張小玉;中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病的系統(tǒng)評價[D];成都中醫(yī)藥大學(xué);2010年

5 張洋;219例膜性腎病臨床與病理資料分析[D];吉林大學(xué);2012年

6 張浩元;5例異基因造血干細(xì)胞移植后膜性腎病臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[D];浙江大學(xué);2012年

7 阿依加瑪麗·艾山;特發(fā)性膜性腎病158例臨床分析[D];浙江大學(xué);2012年

8 張愛涓;特發(fā)性膜性腎病病理與臨床相關(guān)性研究[D];山東大學(xué);2012年

9 薛曉娟;他克莫司治療膜性腎病30例臨床觀察[D];鄭州大學(xué);2013年

10 李娟;延安地區(qū)膜性腎病患者臨床與病理分析[D];延安大學(xué);2013年

  本文關(guān)鍵詞：特發(fā)性膜性腎病診斷及治療新方法的薈萃分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號：181321