第一章前言

近年來SICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜已受到越來越多的重視。復合傷、術(shù)后傷口疼痛、多種有創(chuàng)診療、ICU各種監(jiān)護儀器的報警聲以及鄰床患者的搶救等，常使術(shù)后重癥患者處于焦慮、恐懼和躁動等應激狀態(tài)，嚴重影響預后。早期流行病學資料顯示，住ICU行機械通氣的患者中82%無法耐受氣管導管，77%經(jīng)歷過中到重度的疼痛[1]。且Granja等^研究也表明，住ICU的患者中17%在6個月后仍能記起住ICU期間所經(jīng)歷的疼痛，18%的患者有較高的創(chuàng)傷后應激障礙，因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療己經(jīng)作為ICU診療技術(shù)中的重要組成部分，與其他各種治療手段和藥物治療同等重要。完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對于重癥患者來說至關(guān)重要。主要體現(xiàn)在：（1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；（2)幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間疼痛的記憶；（3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護患者的生命安全；（4)降低患者的代謝率，減少其氧耗需求，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。
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第二章研究對象與實驗方法

2.1標準
鎮(zhèn)痛評估采用Prince-Henry評分法：0分：咳嗽時無疼痛；1分：咳嗽時有疼痛發(fā)生；2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生；3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受；4分：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，并難以忍受。Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS): 7分：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎，代表躁動；6分：需求保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管，代表非常躁動：5分：焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜，代表躁動；4分：安靜，容易喚醒，服從指令，代表安靜合作；3分：嗜睡，語言剌激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡，代表鎮(zhèn)靜；2分：對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動，代表非常鎮(zhèn)靜；1分：對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令，代表不能喚醒。休克定義：是一種由于有效循環(huán)血量銳減、全身微循環(huán)障礙引起重要生命器官(腦、心、肺、腎、肝)嚴重缺血、缺氧的綜合征。

2. 2材料和方法
按照隨機分組的原則，患者術(shù)后轉(zhuǎn)入我科后即行SAS評分，當SAS評分〉5分時，首先舒芬太尼組與芬太尼組分別給予負荷劑量（舒芬太尼組0. lug/kg,芬太尼組lug/kg)并以微量錄舒芬太尼以0. lug/kg. h或者芬太尼lug/kg. h菜入，每lOrain進行一次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，如SAS>5則開始靜脈給予丙泊酷Img/kg靜推并以微量菜0. 5mg/kg-h為開始劑量持續(xù)靜脈粟入，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物及丙泊酌的栗入量，維持鎮(zhèn)痛Prince-Henry評分為0?1分，鎮(zhèn)靜SAS評分3?4分。丙泊酹靜推劑量1-4mg/kg，維持劑量0. 5-3mg/kg*h，劑量調(diào)整按原劑量的25%增減。

第一章前言 .......6

第二章研究對象與方法..... 8

第三章實驗結(jié)果 ............... 11

第四章討論 .......20

第五章.結(jié)論 ........26

第四章討論

1.阿片類藥物對于機械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應
舒芬太尼是一種芬太尼N2—4噻盼基衍生物，脂溶性強，與人血裝蛋白結(jié)合率為92. 5%,是一種新型強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性阿片受體激動劑，對受體的親和力比芬太尼強7?W倍，鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5?10倍[23]。Baillard等研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者機械通氣時間的延長，，舒芬太尼用量逐步減少。本次研究中采用等效價的芬太尼與舒芬太尼用于鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)靜藥使用量上舒芬太尼組明顯少于芬太尼組（5. 34±2. 91VS7.18土2. 76 p=0. 007),說明舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果要強于芬太尼。而本次研究中選用的舒芬太尼及芬太尼為阿片類藥物，作用于U受體，復合使用的鎮(zhèn)靜劑為丙泊酷，作用于GABA受體，現(xiàn)有的關(guān)于這兩類藥物藥效學研究結(jié)果顯示丙泊酷和阿片類藥物之間存在協(xié)同作用[M，但也有報道發(fā)現(xiàn)丙泊酷與阿片類藥物聯(lián)合應用表現(xiàn)為相加作用我們的研究結(jié)果也再次證明了早期范捧等的研究結(jié)論，即舒芬太尼本身的鎮(zhèn)靜效能可能要強于芬太尼，由于本次研究并未將上述藥物的藥效學參數(shù)納入觀察，因此也不能明確這種效果是協(xié)同作用還是相加效應。

2.舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療對于機械通氣時間與住ICU時間的影響
Strom與Matthey等[36|37]研究均表明，與常規(guī)鎮(zhèn)靜技術(shù)相比較，以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主的聯(lián)合鎮(zhèn)靜方案可以縮短患者的機械通氣時間、ICU停留時間。但Tan和HoI的研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼組患者相對于芬太尼組患者的機械通氣時間與住ICU時間無明顯差異。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼組相對于芬太尼組在住ICU時間和機械通氣時間方面是縮短的，除了本次研究樣本數(shù)量偏少之外，可能存在下面幾種情況：1.機械通氣模式的選擇。一項前瞻性的對于心臟術(shù)后的患者接受敏感的和不太敏感的通氣模式研究發(fā)現(xiàn)，釆用雙水平氣道正壓的方式機械通氣時間是減少的我們采用的是SIMV或者CPAP模式。2. -VAP的發(fā)生情況。Heyland等研究VAP會增加住ICU時間，本實驗行機械通氣有部分患者長達48小時，不排外VAP增加的風險，可能導致住ICU時間、機械通氣時間兩者比較無統(tǒng)計學差異》3.也有研究報道新合成的阿片類藥物在長期使用中也存在蓄積的風險，然而對于危重患者體內(nèi)酶的活性是降低的，藥物可能比預期更長的作用時間，從而導致昏迷和呼吸抑制可能延長機械通氣時間。
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第五章結(jié)論

1.以舒芬太尼為鎮(zhèn)痛基礎聯(lián)合丙泊酷的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案用于外科機械通氣患者的可行性及安全性要優(yōu)于芬太尼。
2.在SICU外科機械通氣患者采用舒芬太尼或芬太尼為鎮(zhèn)痛基礎聯(lián)合丙泊酌的方案均可以獲得較為滿意的臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。
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參考文獻（略）