引言

卒中是當(dāng)今全球成人致殘重要病因，其中缺血性卒中超過(guò)一半。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每年新發(fā)卒中患者200萬(wàn)，死于卒中的人群為150萬(wàn)，換言之，在我國(guó)約每21秒就有一人死于卒中。近年來(lái)，隨著人口老齡化、經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及生活方式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率逐年上升。頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的重要原因。歐美關(guān)于頸動(dòng)脈血運(yùn)重建指出，5%-12%的新發(fā)卒中可通過(guò)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建進(jìn)行預(yù)防。因此，加強(qiáng)并規(guī)范嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建治療已成為預(yù)防卒中發(fā)病重要且有效的途徑。目前頸動(dòng)脈狹窄的治療包括以下三種方案：藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)和頸動(dòng)脈支架術(shù)（carotid artery stenting,CAS)。CEA在預(yù)防卒中方面的安全性和有效性己被一些大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。但CEA存在一些相對(duì)禁忌癥，如高齡、合并嚴(yán)重心臟疾病等，在合并這些危險(xiǎn)因素的患者中實(shí)施CEA風(fēng)險(xiǎn)較高（表1)。另外，因解剖學(xué)條件的限制（如既往頸部根治性手術(shù)、放射治療等），在這些患者中常難以施行CEA(表1)。近十年來(lái)，隨著經(jīng)皮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建兩項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)即栓塞保護(hù)裝置（embolic protection device, EPD)和自膨脹支架的發(fā)展，多個(gè)隨機(jī)臨床研宄的結(jié)果均顯示聯(lián)合EPD的CAS安全性和有效性并不劣于CEA,尤其適應(yīng)于CEA高�；颊摺�
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第一部分：同期雙側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)和單側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)的安全性比較

背景
雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄作為CEA高危因素，在老年人中并不少見(jiàn)，在行CAS患者中的患病率高達(dá)8. 1%-39%。由于雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄較單側(cè)病變數(shù)翻倍，行CAS時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯增加，同期雙側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)（simultaneous bilateral carotid arterystenting, SBCAS)的風(fēng)險(xiǎn)是否也相應(yīng)增加？分期CAS是否更恰當(dāng)？這自然會(huì)引起臨床關(guān)注。然而，分期CAS在臨床應(yīng)用時(shí)有很多的缺陷，如：CAS手術(shù)費(fèi)用幾乎增加一倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者要接受二次手術(shù)打擊，延誤其他重要的治療如心臟手術(shù)等[8’"^由于缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄需要同期還是分期處理仍無(wú)定論。最近，國(guó)內(nèi)外己有一些小樣本的研究報(bào)道了 SBCAS的可行性但樣本量有限。本研宄回顧性比較了 2005年1月至2012年12月在我院行SBCAS和單側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)（unilateral carotid artery stenting, UCAS)的 637 例患者的臨床資料，旨在探討SBCAS的可行性和安全性。

資料和方法
本研究為單中心、回顧性對(duì)照研究。分析所有2005年1月至2012年12月在我院接受CAS的病例資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1)有癥狀頸動(dòng)脈節(jié)段性狹窄>60%或無(wú)癥狀頸動(dòng)脈節(jié)段性狹窄》80% ； (2)頸動(dòng)脈解剖適合行CAS。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1)病情不穩(wěn)定，無(wú)法耐受介入治療；（2)慢性完全閉塞性病變；（3)造影劑過(guò)敏；（4)病變解剖特點(diǎn)不適合介入治療；（5)3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重腦卒中史。共有637例患者符合入選條件，其中120例（18.8%)因雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，均行SBCAS，沒(méi)有病例行分期CAS。所有患者均采用穿刺點(diǎn)局部麻醉，選用股動(dòng)脈徑路介入。動(dòng)脈內(nèi)注入普通肝素Img/kg，建立動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)。先行弓上動(dòng)脈造影，了解腦血管的解剖全貌。選擇性頸動(dòng)脈造影，了解病變血管的詳細(xì)解剖，決定手術(shù)治療方案。一般先介入病變重的一側(cè)。推送8F MP A1導(dǎo)引導(dǎo)管頭端接近病變，隨后推送栓塞保護(hù)裝置通過(guò)病變，釋放于病變遠(yuǎn)端約4?5cm處。栓塞保護(hù)裝置包括FilterWire EZ (BostonScientific 公司產(chǎn)品）、Spider RX (EV3 公司產(chǎn)品）和 Angioguard (Cordis 公司產(chǎn)品）。

第一部分同期雙側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)和單側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)的安全性比較 ......18-29
第二部分 頸動(dòng)脈支架術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病患者的臨床結(jié)果......30-42
第三部分 心臟直視手術(shù)前頸動(dòng)脈支架術(shù)的安全性研究........43-53
第四部分頸動(dòng)脈支架術(shù)治療外科髙危頸動(dòng)脈狹窄的安全性和影響因素分析......... 54-68
研究總結(jié) .........69

第四部分：頸動(dòng)脈支架術(shù)治療外科髙危頸動(dòng)脈狹窄的安全性和影響因素分析

背景
卒中是當(dāng)今全球成人致殘的首要原因，也是僅次于心臟疾病和腫瘤的第三大致死病因。其中，約20%的卒中由頸動(dòng)脈狹窄引起⑴。有關(guān)頸動(dòng)脈狹窄的治療，大規(guī)模隨機(jī)臨床對(duì)照研究已證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)較傳統(tǒng)藥物能更有效的預(yù)防缺血性卒中和死亡的發(fā)生。但CEA存在一些相對(duì)禁忌癥，如高齡、合并嚴(yán)重心臟疾病、慢性肺部疾病、腎功能不全等，在合并這些危險(xiǎn)因素的患者中實(shí)施CEA風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，因解剖學(xué)條件的限制（如既往頸部根治性手術(shù)、放射治療或同側(cè)CEA史等），在有些患者中常難以施行CEA。作為近十幾年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手段，國(guó)外的臨床研究顯示頸動(dòng)脈支架術(shù)(carotid arterystenting，CAS)在治療CEA高�；颊咧杏兄�較明顯的優(yōu)勢(shì)然而，由于樣本量的局限性、栓塞保護(hù)裝置的使用率各異和術(shù)者操作水平的差異CAS治療國(guó)人外科高危頸動(dòng)脈狹窄的安全性和影響因素尚不清楚。本研宄連續(xù)收集自2005年1月至2012年12月在我院行CAS的548例外科高危頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，旨在探討在外科高危頸動(dòng)脈狹窄患者中CAS的安全性及影響因素。

資料和方法
本研究為單中心回顧性研究。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1)頸動(dòng)脈管腔直徑減少〉60%(癥狀性)或>80%(無(wú)癥狀性）；（2)頸動(dòng)脈解剖適合行CAS; (3)具有31項(xiàng)的臨床或解剖高危因素，臨床高危因素包括：年齡》80歲、左主干/>2支冠狀動(dòng)脈受累的嚴(yán)重冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛III/W級(jí)、近期心肌梗死（〈30d)、支架術(shù)后30天內(nèi)行心臟直視手術(shù)、充血性心力衰輯III/IV級(jí)、腎功能不全(血肌酐》120umol/L)和嚴(yán)重肺病疾��；解剖高危因素包括雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄、既往頸部根治性手術(shù)或放射治療和病變位于第2頸椎或更高部位以及鎖骨以下部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1)病情不穩(wěn)定，，無(wú)法耐受介入治療；（2)慢性完全閉塞性病變；（3)造影劑過(guò)敏；（4)病變解剖特點(diǎn)不適合介入治療；（5) 3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重腦卒中史。自2005年1月至2012年12月連續(xù)548例行CAS的外科高危頸動(dòng)脈狹窄患者納入本研宄。
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研究總結(jié)

本研究回顧性分析了我院自2005年1月至2012年12月行CAS治療的連續(xù)637例頸動(dòng)脈狹窄的臨床資料，評(píng)價(jià)了同期雙側(cè)CAS治療雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的安全性、CAS治療頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病的安全性和影響因素、心臟直視手術(shù)前CAS安全性以及CAS治療國(guó)人外科高危頸動(dòng)脈狹窄的安全性和影響因素。研究顯示，CAS治療國(guó)人外科高危頸動(dòng)脈狹窄是安全可行的，并不增加CEA高危患者（雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、合并嚴(yán)重冠心病和計(jì)劃心臟直視手術(shù)）圍手術(shù)期主要心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為CAS在這些高�；颊呱系膽�(yīng)用提供了更有力的證據(jù)。對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論選擇何種血運(yùn)重建方式(CEA或CAS)，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均高于較年輕的患者。未來(lái)的研宄需明確藥物治療、CEA和CAS在這些高齡患者上應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況，為這些患者提供最佳的治療方案。充血性心力衰竭和腎功能不全是外科高危頸動(dòng)脈狹窄患者CAS圍手術(shù)期發(fā)生卒中或主要心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行圍手術(shù)期嚴(yán)格管理和治療優(yōu)化，有助于改善患者的臨床預(yù)后。伴有解剖高危因素的頸動(dòng)脈狹窄患者CAS圍手術(shù)期主要心血管事件發(fā)生率低于伴有臨床高危因素的患者，提示CAS在這類(lèi)高�；颊呱暇哂懈�明顯的優(yōu)勢(shì)。
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參考文獻(xiàn)（略）