發(fā)布時(shí)間：2020-11-17 04:12

　　 第一部分 超聲預(yù)測模型的建立及對妊娠早期不良結(jié)局的預(yù)測價(jià)值研究背景自然流產(chǎn)(Spontaneous Abortion,SAB)是指妊娠不足28周,體重不足1000g而出現(xiàn)的非人為目的的妊娠丟失,關(guān)于流產(chǎn)的期限目前存在爭議,其中80%以上為早期自然流產(chǎn)。研究表明,15%-30%的妊娠在早期發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)[1],在生殖健康越來越受重視的今天,早期自然流產(chǎn)給患者及家庭帶來很大的痛苦和傷害,尤其是胚胎停育進(jìn)而發(fā)展為稽留流產(chǎn)造成的宮腔感染、宮腔粘連,嚴(yán)重影響了患者的身心健康及再次妊娠的結(jié)局,因此,為了減輕患者的焦慮、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)、改善再次妊娠的結(jié)局,及時(shí)預(yù)測胚胎的發(fā)育潛能、識(shí)別胚胎停育、預(yù)估妊娠結(jié)局具有重要的臨床意義。隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展,經(jīng)陰道超聲檢查逐漸成為評價(jià)胚胎及胎兒發(fā)育潛能的重要檢測手段,比如定期檢測孕囊大小、卵黃囊大小、胚芽、胎心率對妊娠早期胚胎發(fā)育潛能的預(yù)測具有重要意義[2],有研究提出胚芽與妊娠囊比例太大提示胎盤受損,但沒有提出確切的比值[3],對于其它研究指標(biāo)各家研究結(jié)論也不盡相同,甚至存在爭議和不確定,沒有達(dá)成共識(shí),沒有統(tǒng)一的測量孕周及統(tǒng)一的測量方法,且大都是單項(xiàng)指標(biāo)或兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合預(yù)測,預(yù)測準(zhǔn)確性差,仍需要后期重復(fù)檢查才能明確診斷。目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的、敏感度高的超聲預(yù)測模型以供參考,無法及時(shí)準(zhǔn)確的預(yù)測妊娠早期結(jié)局。本研究試圖在研究孕囊大小、卵黃囊大小、胎心以及胚芽與妊娠囊比值各單項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上,將該四項(xiàng)超聲指標(biāo)綜合,建立一個(gè)以評分為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測模型,統(tǒng)一測量孕周、統(tǒng)一測量方法,明確檢查的時(shí)間點(diǎn),提高預(yù)測的準(zhǔn)確性,避免反復(fù)多次檢查,其意義在于患者妊娠后第一次行常規(guī)超聲檢查時(shí)即可比較準(zhǔn)確預(yù)測妊娠早期結(jié)局,及時(shí)識(shí)別胚胎停育,及時(shí)終止妊娠,預(yù)防后期因稽留流產(chǎn)造成的身心傷害、減少醫(yī)療資源的浪費(fèi),同時(shí)還可以給具有保胎價(jià)值的患者較為肯定的回答,減輕患者的焦慮情緒。研究目的1.通過測量評估單項(xiàng)超聲指標(biāo),分別研究各超聲指標(biāo)對妊娠早期妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。2.將超聲各項(xiàng)指標(biāo)綜合制成超聲評分預(yù)測模型,統(tǒng)一測量孕周及測量方法,確立一種敏感度高,可操作性強(qiáng)的預(yù)測模型,以便在患者孕后第一次常規(guī)超聲檢查時(shí)即可及時(shí)的識(shí)別胚胎停育、預(yù)測妊娠早期胚胎的發(fā)育潛能,避免反復(fù)多次隨訪觀察,從而達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源、減少或避免不良妊娠結(jié)局帶來的后期并發(fā)癥,進(jìn)而提高生殖健康、改善下周期妊娠結(jié)局的目的。研究方法1.研究對象因助孕患者病歷資料齊全,隨訪依從性好,孕周計(jì)算準(zhǔn)確,故入選濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科208例 IVF/ICSI(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection,體外受精/卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射)助孕妊娠患者為研究對象,所有患者均于HCG日注射HCG(human chorionic gonadotropin,人絨毛膜促性腺激素),36-37小時(shí)后取卵,形成D3胚胎后進(jìn)行移植,新鮮周期不適合移植者進(jìn)行凍融胚胎移植,以移植后33-35天(孕48-50天)為時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行第一次陰道超聲檢查,后定期復(fù)查超聲,持續(xù)妊娠的隨訪至妊娠14周。2.檢測內(nèi)容及方法采用GEVolusonS6超聲檢測儀器,探頭頻率5-6MHZ,患者排空膀胱,取截石位,陰道超聲探頭涂抹耦合劑,緩慢放入陰道后穹隆,分別做縱向、橫向、斜面掃查,測量妊娠囊大小、胚芽大小、卵黃囊大小、胎心是否出現(xiàn)這幾項(xiàng)指標(biāo),計(jì)算胚芽與孕囊比例,每一項(xiàng)指標(biāo)按照不同的標(biāo)準(zhǔn)分組,分別計(jì)算各指標(biāo)各組間的持續(xù)妊娠率及自然流產(chǎn)率。所有超聲指標(biāo)的測量均為同一名經(jīng)過培訓(xùn)合格上崗的超聲醫(yī)師操作。妊娠囊大小取兩個(gè)徑線的平均值(一條徑線為最大內(nèi)徑,另一條徑線為與該內(nèi)徑垂直的最大內(nèi)徑);胚芽取最大徑線測量頭臀長度;卵黃囊取最大徑線的內(nèi)側(cè)緣距離;胎心的出現(xiàn)是B超下肉眼見到胎心搏動(dòng)或檢測到血流信號(hào)。3.超聲預(yù)測模型的建立按照各項(xiàng)指標(biāo)中持續(xù)妊娠率高的參數(shù)得高分,持續(xù)妊娠率低的參數(shù)得低分,將妊娠囊、胚芽與妊娠囊的比值、卵黃囊的大小、以及胎心出現(xiàn)與否這四項(xiàng)指標(biāo)按照不同的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)制成評分體系,各項(xiàng)指標(biāo)的綜合評分最高得9分,最低得4分。每一位被研究對象再按照評分體系得分,再將評分8分及9分的按年齡不同進(jìn)行分組,分別分析各年齡組的持續(xù)妊娠率。研究結(jié)果208例患者,平均年齡為30.89歲,各組間年齡、體重指數(shù)、既往自然流產(chǎn)次數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,妊娠14周總的持續(xù)妊娠率是78.85%(164/208),自然流產(chǎn)率是 21.15%(44/208)。1.超聲單項(xiàng)指標(biāo)對早期妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值(1)妊娠囊各組間持續(xù)妊娠率的比較,妊娠囊21mm組,持續(xù)妊娠率高達(dá)94.74%,16-21mm組,持續(xù)妊娠率為90.48%,16mm組,持續(xù)妊娠率為33.3%,21mm與16-21mm兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),其余各組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(2)胚芽與妊娠囊的比值各組間持續(xù)妊娠率的比較,胚芽/妊娠囊0.25組,持續(xù)妊娠率100%,胚芽/孕囊0.10-0.25組,持續(xù)妊娠率90.63%,胚芽/妊娠囊0.10組,持續(xù)妊娠率60%,胚芽未出現(xiàn),持續(xù)妊娠率為0,胚芽/妊娠囊0.25與胚芽/妊娠囊0.10-0.25兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其余各組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(3)不同卵黃囊大小各組間持續(xù)妊娠率的比較,卵黃囊大小在2-6mm組,持續(xù)妊娠率85.42%,卵黃囊2mm組(包括沒有卵黃囊的)16例,自然流產(chǎn)率100%,持續(xù)妊娠率為0,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(4)胎兒心臟的出現(xiàn)與否兩組間持續(xù)妊娠率的比較,有胎心組妊娠早期持續(xù)妊娠率為90.91%,無胎心組持續(xù)妊娠率12.50%,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其中無胎心組再分成兩組,有胎芽無胎心組8例,持續(xù)妊娠率50%,無胎芽無胎心的共24例,無1例存活。2.超聲預(yù)測模型的建立及對妊娠早期不良結(jié)局的預(yù)測價(jià)值(1)超聲預(yù)測模型的建立,基于上述研究,建立了依據(jù)妊娠囊大小、卵黃囊大小、胚芽與妊娠囊比值、胎心是否出現(xiàn)作為指標(biāo)的評分體系預(yù)測模型以預(yù)測早期妊娠結(jié)局,每項(xiàng)指標(biāo)的每個(gè)參數(shù)按照持續(xù)妊娠率的高低得分不同,各項(xiàng)指標(biāo)的綜合得分為4-9分不等,最低4分,最高9分。(2)依據(jù)超聲預(yù)測模型,對208例患者進(jìn)行妊娠早期胚胎評分,并隨訪妊娠結(jié)局。評分4分、5分、6分、7分、8分、9分的持續(xù)妊娠率分別為0(0/16)、33.33%(4/12)、50.00%(8/16)、60.00%(12/20)、96.3%(104/108)、100%(36/36)。獲得9分的36例,無1例流產(chǎn),獲得4分的16例無1例存活。隨著評分的增高,持續(xù)妊娠率逐漸增高,持續(xù)妊娠與總?cè)焉飻M合度也越高,自然流產(chǎn)率越低。(3)ROC曲線分析得出該預(yù)測模型的AUC(曲線下面積)為0.925,并得出正常與異常的最佳臨界值是7.5分,在該模型中表示持續(xù)妊娠與自然流產(chǎn)的最佳臨界值是7.5分,7.5分(4-7分)的總的持續(xù)妊娠率為37.50%(24/64),7.5分(8-9分)總的持續(xù)妊娠率為97.22%(140/144),卡方檢驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證,得出兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(4)既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion RSA)史合并不孕的患者44例,其中評分8-9分的共32例,獲得持續(xù)妊娠的32例,持續(xù)妊娠率100%。(5)按照年齡大小將評分8-9分的患者分為3組,年齡35歲,評分8-9分的共112人,其中持續(xù)妊娠的112人(持續(xù)妊娠率100%);年齡35-40歲,評分8-9分的共20人,其中持續(xù)妊娠的20人(持續(xù)妊娠率100%);年齡40歲,評分8-9分的12人,其中持續(xù)妊娠的8人(持續(xù)妊娠率66.67%)。結(jié)論1.本研究得出各單項(xiàng)指標(biāo)對妊娠早期結(jié)局的預(yù)測參數(shù):孕48-50天(移植后33-35天),妊娠囊16mm,胚芽/妊娠囊≥0.10,卵黃囊2-6mm,胎心的出現(xiàn)均預(yù)示好的妊娠結(jié)局,反之,則預(yù)示胚胎停育。此孕周,如果沒有胚芽,繼續(xù)保胎意義不大。如果有胚芽、即使沒有胎心,需要繼續(xù)隨訪。2.ROC曲線分析得出該預(yù)測模型的AUC為0.925,說明該預(yù)測模型準(zhǔn)確性較高,可于孕48-50天(移植后33-35天)第一次行常規(guī)超聲檢查時(shí)即可比較準(zhǔn)確地預(yù)測妊娠早期胚胎的發(fā)育潛能,評分越低胚胎發(fā)育潛能越差,對于妊娠早期胚胎發(fā)育不良的患者,可以作為臨床醫(yī)生決定終止妊娠的參考標(biāo)準(zhǔn)。ROC曲線及卡方檢驗(yàn)均提示持續(xù)妊娠與自然流產(chǎn)的最佳臨界值是7.5分,具體指導(dǎo)意義如下:7.5分以下流產(chǎn)率升高,在4-7分之間,隨著分?jǐn)?shù)的降低,流產(chǎn)率越來越高。8分、9分預(yù)示好的妊娠結(jié)局,可以給患者較為肯定的回答。3.對于既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史或高齡患者,該預(yù)測模型同樣具有預(yù)測價(jià)值。第二部分 FMR1基因序列擴(kuò)增與妊娠早期自然流產(chǎn)的關(guān)系探討研究背景自然流產(chǎn)的預(yù)防和治療多涉及其病因診斷,臨床診療共識(shí)認(rèn)為2次及以上自然流產(chǎn)史的患者須積極尋找病因,探索其病因和發(fā)生機(jī)制是預(yù)防和治療再次自然流產(chǎn)、改善妊娠結(jié)局、提高抱嬰率的關(guān)鍵。本部分研究旨在深入到自然流產(chǎn)的病因研究,妊娠早期自然流產(chǎn)的病因錯(cuò)綜復(fù)雜,包括遺傳、解剖、感染、免疫學(xué)、血液學(xué)和內(nèi)分泌相關(guān)因素,但仍有一部分自然流產(chǎn)患者找不到確切的原因,胚胎染色體異常是導(dǎo)致妊娠早期自然流產(chǎn)的最常見原因,然而胚胎染色體異常的發(fā)生機(jī)制卻不是很清楚。近年來很多研究把分子水平的事件與病理學(xué)表現(xiàn)聯(lián)系起來,在分子水平進(jìn)行自然流產(chǎn)的病因?qū)W解釋。如研究證明MAD2、MAD1、BUB3、NOG、STOT4等基因通過不同的分子機(jī)制促使了自然流產(chǎn)的發(fā)生[4-7],但研究仍處在初步階段,很多自然流產(chǎn)的病因仍然無法解釋,有關(guān)自然流產(chǎn)病因的分子水平研究還需要一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程,新的基因突變的作用機(jī)制在不斷的發(fā)現(xiàn)中。人類生命過程是多基因表達(dá)調(diào)控的過程,卵子、合子、胚胎發(fā)育的每個(gè)停滯點(diǎn)都可能有基因的突變,基因突變、基因表達(dá)調(diào)控失調(diào)會(huì)導(dǎo)致生命的不相容,進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)[8]。Hanzlik 研究發(fā)現(xiàn) FMR1(fragile-X mental retardation 1,脆性 X智力低下1)基因廣泛存在于人類11周的胚胎組織中,在20周胚胎的一些組織也有表達(dá)[9],FMR1基因及其同源基因在胚胎發(fā)育過程中多組織的表達(dá),具有組織特異性和時(shí)間特異性,說明這些基因參與胚胎發(fā)育過程的調(diào)節(jié),可能在胚胎發(fā)育過程中起重要的指導(dǎo)作用[10],因此該基因的擴(kuò)增及突變可能導(dǎo)致機(jī)體發(fā)育過程中疾病的發(fā)生。研究證實(shí),脆性X綜合征、POF(premature ovarian failure,卵巢早衰)、FXTAS(fragile X trembling ataxia syndrome,脆性 X 相關(guān)的震顫性共濟(jì)失調(diào)綜合征)是與FMR1基因CGG序列擴(kuò)增相關(guān)的不同疾病,每一種疾病的不同特征在于擴(kuò)增程度的不同[11]。同一個(gè)基因不同位點(diǎn)突變表型不同,同一表型可由不同的基因突變引起,FMR1基因在生命發(fā)育過程中的調(diào)節(jié)作用及FMR1基因突變與POF的相關(guān)性提示我們FMR1基因擴(kuò)增甚至突變是否與自然流產(chǎn)相關(guān)?。本研究試圖通過研究自然流產(chǎn)史患者中FMR1基因CGG序列擴(kuò)增情況,初步探討FMR1基因CGG序列擴(kuò)增與自然流產(chǎn)的關(guān)系,從而為解釋一部分自然流產(chǎn)的病因提供新的思路。研究目的因研究發(fā)現(xiàn)FMR1基因可能在胚胎發(fā)育中起重要調(diào)節(jié)作用,本課題旨在通過研究自然流產(chǎn)史患者中FMR1基因CGG序列擴(kuò)增情況,從而探討FMR1基因CGG序列擴(kuò)增與自然流產(chǎn)的關(guān)系,為自然流產(chǎn)發(fā)生分子機(jī)制研究提供新的思路。研究方法病例組由2014年1月1日至2016年12月31日期間從濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科門診確診妊娠早期自然流產(chǎn)史的57例患者組成,對照組由濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科門診進(jìn)行健康查體的57名女性組成,年齡差距2歲以內(nèi)。本研究通過提取外周血DNA,PCR擴(kuò)增,采用瓊脂糖凝膠電泳獲取目的基因,采用雙脫氧鏈終止法進(jìn)行基因測序,以精確測出FMR1基因CGG序列重復(fù)的數(shù)目,陽性閾值設(shè)置為重復(fù)40次,41-54重復(fù)的存在被稱為“灰色區(qū)”或中間區(qū)域,從55到200的擴(kuò)增被稱為前突變,比較兩組人群陽性標(biāo)本(CGG序列重復(fù)40次)的發(fā)生率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。再將病例組及對照組共114例均進(jìn)行測序分析,比較兩組人群FMR1基因CGG序列重復(fù)次數(shù)有無差別。研究結(jié)果1.病例組中的女性有2到5次自然流產(chǎn)(平均2.52±0.63)。流產(chǎn)2次的婦女比例為59.6%,流產(chǎn)3次的比例為29.8%,流產(chǎn)4次比例為8.8%,流產(chǎn)5次比例為1.8%,每名婦女流產(chǎn)的次數(shù)與CGG重復(fù)次數(shù)無關(guān)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn),P=0.255)。2.結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽性(CGG重復(fù)40次)人數(shù)共5名,均為“灰色區(qū)”(CGG序列重復(fù)41-54次)攜帶者,其中病例組4名,重復(fù)次數(shù)分別為42,44,44,47,對照組僅有1名女性被確定為攜帶具有46次重復(fù)(擴(kuò)增)的等位基因。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)兩組的“灰色區(qū)”發(fā)生率沒有差異(卡方,P=0.364)。3.將病例組及對照組共114例均進(jìn)行CGG重復(fù)序列測序,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)病例組CGG序列重復(fù)次數(shù)高于對照組,兩組之間有顯著差異(Mann-Whitney檢驗(yàn),P=0.027)。結(jié)論病例組女性的FMR1基因CGG重復(fù)次數(shù)明顯高于對照組提示FMR1基因的CGG序列擴(kuò)增可能與妊娠早期自然流產(chǎn)有關(guān),這種關(guān)聯(lián)是偶然的還是具有因果關(guān)系的,未來可以通過更大的患者樣本、更先進(jìn)的技術(shù)來研究證實(shí)。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R714.21
【文章目錄】：
中文摘要
英文摘要
符號(hào)說明
第一部分 超聲預(yù)測模型的建立及對妊娠早期不良結(jié)局的預(yù)測價(jià)值
    1. 研究背景
    2. 資料與方法
    3. 結(jié)果
    4. 討論
    5. 結(jié)論
第二部分 FMR1基因序列擴(kuò)增與妊娠早期自然流產(chǎn)的關(guān)系探討
    1. 研究背景
    2. 研究資料與方法
    3. 結(jié)果
    4. 討論
    5. 結(jié)論
全文總結(jié)
綜述
參考文獻(xiàn)
致謝
攻讀博士學(xué)位期間已發(fā)表及待發(fā)表的論文（主要）
攻讀博士學(xué)位期間主持與參與課題（主要）
學(xué)位論文評閱及答辯情況表
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英文論文Ⅱ

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2887078